Dica do autor: Quando você bate o olho num quadro com galactorreia, amenorreia e prolactina plasmática muito elevada (centenas de ng/ml), o pulo do gato é pensar em prolactinoma. Prolactinomas são adenomas lactotróficos que, quando maiores que 10 mm, são chamados de macroadenomas e costumam produzir níveis de prolactina tipicamente bem altos — frequentemente acima de 200–250 ng/ml. Clinicamente, nas mulheres reproduzíveis, o excesso de prolactina causa amenorreia, infertilidade e galactorreia. A imagem de ressonância mostrando uma lesão selar/suprasselar compatível com massa hipófise reforça o diagnóstico. É importante descartar causas fisiológicas e medicamentosas (antipsicóticos, antieméticos, metoclopramida, opioides, etc.) e o hipotireoidismo, que eleva prolactina por aumento de TRH; aqui, TSH e T4 normais afastam essa causa. Níveis discretamente aumentados de prolactina (ex.: <200 ng/ml) podem refletir compressão do pedículo hipofisário (efeito de haste) por lesões não secretoras, mas valores muito elevados apontam para tumor secretor. No manejo, o primeiro passo é farmacológico: agonistas dopaminérgicos (cabergolina de escolha) tendem a normalizar a prolactina e reduzir o volume tumoral; cirurgia fica para falha terapêutica, intolerância, apoplexia ou comprometimento visual agudo.

Alternativa A: INCORRETA. Hipotireoidismo primário eleva TRH e pode elevar prolactina, mas esse aumento costuma ser discreto/moderado. Além disso, neste caso TSH e T4 estão normais, o que praticamente exclui o hipotireoidismo como causa. O uso de anticoncepcional oral pode mascarar sangramentos uterinos, mas não explicaria níveis de prolactina tão altos (680 ng/ml) nem uma lesão maciça na sela evidenciada na ressonância.

Alternativa B: INCORRETA. Macroadenomas não secretórios podem causar hiperprolactinemia por efeito de compressão do pedículo (efeito de haste), porém esse mecanismo geralmente leva a elevações discretas ou moderadas da prolactina (tipicamente <100–200 ng/ml). Valores na casa dos 680 ng/ml são muito mais compatíveis com um adenoma produtor de prolactina (prolactinoma) do que com efeito de haste de um tumor não secretor.

Alternativa C: CORRETA. Macroadenoma hipofisário produtor de prolactina (macroprolactinoma). A tríade clínica (galactorreia, amenorreia) associada à prolactina muito elevada e imagem compatível com massa hipófisária é típica. O fato de haver níveis tão altos fortalece o diagnóstico de tumor secretor de prolactina em vez de hiperprolactinemia funcional ou efeito de haste.

Alternativa D: INCORRETA. Sela túrcica vazia pode ocasionalmente causar alterações hormonais, inclusive leve aumento da prolactina por distorção do pedículo, mas não explicaria prolactina de 680 ng/ml nem a imagem de massa hipofisária descrita. Hiperprolactinemia funcional (estresse, exercício, amamentação, alguns medicamentos) também tende a produzir aumentos modestos.

Alternativa E: INCORRETA. Craniofaringeomas são lesões suprasselares que podem causar compressão hipofisária e alterações visuais/endócrinas, mas costumam apresentar características imagiológicas diferentes (frequente componente cístico/calcificações) e, quando causam hiperprolactinemia, é por efeito de compressão, com elevações muito menos pronunciadas do que as vistas em prolactinomas funcionais. Portanto, a combinação clínica-laboratorial-imagem favorece fortemente o macroprolactinoma.

Resposta: Alternativa C