Dica do autor: Miomas submucosos são os vilões quando o assunto é sangramento aumentado e comprometimento da cavidade uterina. Eles alteram o endométrio local, a arquitetura da cavidade e a contratilidade uterina, além de provocar alterações vasculares que dificultam a implantação e aumentam a chance de abortamento. O pulo do gato é reconhecer que, quando há deformidade da cavidade por mioma, a medida terapêutica deve ser a ressecção transcervical: a miomectomia histeroscópica é o tratamento de primeira linha para miomas submucosos (especialmente tipos 0 e 1, e em muitos casos tipo 2), porque remove o foco que causa sangramento e interferência mecânica na implantação, preservando o útero e com recuperação rápida. Miomas intramurais ou subserosos que não deformam a cavidade têm indicação diferente. Análogos do GnRH podem ajudar temporariamente (reduzem volume e hemorragia e são úteis como preparação pré-operatória em anemias), mas não são terapia definitiva para infertilidade causada por mioma. Expectar pode até ser opção para miomas assintomáticos e sem deformidade, mas aqui temos sangramento progressivo e infertilidade sem outra causa — não dá pra só “esperar”. Fique ligado: identificar a localização (transvaginal/3D ou histeroscopia diagnóstica) e escolher a via (transcervical versus abdominal) é o que faz diferença no resultado reprodutivo.

Alternativa A: INCORRETA. Miomectomia laparoscópica é indicada quando o mioma tem componente intramural ou subseroso que não é acessível pela cavidade uterina. Para mioma submucoso que deforma a cavidade, a via laparoscópica é desnecessariamente invasiva, tem maior risco de aderências e recuperação mais longa, e não traz vantagem sobre a histeroscópica no que diz respeito à restauração da cavidade e melhora da fertilidade.

Alternativa B: INCORRETA. Tratamento com análogos do GnRH promove redução temporária do volume do mioma e melhora do sangramento, sendo útil como ponte ou preparo pré-operatório (em anemia severa ou para reduzir sangramento e vascularização antes da cirurgia). Porém, não é tratamento definitivo para mioma que deforma a cavidade em paciente infértil — os benefícios reprodutivos são nulos se o mioma não for removido; ao suspender a medicação, o mioma costuma voltar ao tamanho anterior.

Alternativa C: CORRETA. Miomectomia histeroscópica é a conduta indicada: remove diretamente o componente submucoso que deforma a cavidade, corrige o sangramento e aumenta as chances de gestação. Procedimento é minimamente invasivo, transcervical, e costuma ser realizado com ressectoscópio ou morcelador histeroscópico; miomas até alguns centímetros (e aqueles com maior componente intracavitário) são facilmente tratados nessa via. Em termos práticos: para uma nulípara de 33 anos com sangramento aumentado e deformidade da cavidade, essa é a melhor estratégia para preservar e otimizar a fertilidade.

Alternativa D: INCORRETA. Expectante com seguimento semestral só seria aceitável se o mioma fosse assintomático e não deformasse a cavidade. Aqui temos sangramento progressivo e investigação de infertilidade sem outra causa identificada — portanto, aguardar é omitir tratamento que pode reverter a causa da infertilidade e controlar o sangramento.

Resposta: Alternativa C