Dica do autor: Quando a queixa principal é sangramento menstrual aumentado, o ponto-chave é controlar o fluxo sem expor a paciente a riscos vasculares desnecessários. Em mulheres em idade reprodutiva que não desejam engravidar, as opções hormonais são as mais eficazes para reduzir o sangramento menstrual. Porém, nem todo método hormonal é apropriado para todas as pacientes: presença de enxaqueca com aura (sintomas neurológicos reversíveis como perda momentânea do campo visual e parestesias) altera bastante o jogo — a associação de estrogênio com essa condição aumenta o risco de evento isquêmico arterial. Ou seja, o pulo do gato é escolher uma estratégia que controle bem o sangramento e, ao mesmo tempo, evite exposição ao estrogênio. Entre as alternativas possíveis, os métodos apenas progestagênicos (oral, de longa duração ou dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel) são seguros diante de enxaqueca com aura e são efetivos para reduzir perdas menstruais; o levonorgestrel liberado intrauterinamente costuma ser a opção mais eficaz para sangramento aumentado, mas quando não disponível ou desejado, a pílula progestagênica contínua é alternativa válida. Fique ligado também em condutas auxiliares: confirmar anemia, excluir causas orgânicas, garantir que não há gravidez e considerar terapias adjuvantes (ácido tranexâmico em episódios agudos, ou progestagênio em regime de alta dose no curto prazo) conforme necessidade.

Alternativa A: INCORRETA. O contraceptivo combinado injetável mensal contém estrogênio e progestagênio; em pacientes com enxaqueca com aura, métodos combinados com estrogênio estão contraindicados pelo aumento do risco de eventos isquêmicos. Além disso, para controle de sangramento aumentado, embora os combinados possam reduzir o fluxo, não são a melhor escolha quando há contraindicação ao estrogênio.

Alternativa B: INCORRETA. O contraceptivo oral combinado também contém estrogênio; é eficaz para menorragia em muitas mulheres, mas é desaconselhado na presença de enxaqueca com aura precisamente por elevar o risco trombótico/ isquêmico. Mesmo que a paciente seja jovem, a aura é um fator que contraindica o estrogênio.

Alternativa C: INCORRETA. O anel vaginal combinado libera estrogênio e progestagênio localmente, porém sistemicamente há absorção de estrogênio suficiente para também aumentar o risco isquêmico em pacientes com enxaqueca com aura. Portanto também não é indicado nesta paciente.

Alternativa D: CORRETA. O contraceptivo progestínico oral (pílula apenas com progestagênio) é a melhor opção entre as apresentadas: não contém estrogênio, sendo seguro em mulheres com enxaqueca com aura, e pode reduzir o sangramento menstrual quando usado de forma contínua. Além disso, atende ao desejo contraceptivo da paciente. Atenção: a eficácia na redução do fluxo pode variar conforme o tipo de progestagênio e o esquema (contínuo tende a ser melhor que cíclico); é importante orientar sobre adesão diária e considerar alternativas mais eficazes para menorragia, como o DIU liberador de levonorgestrel, se disponível e aceitável.

Alternativa E: INCORRETA. (Não aplicável nesta questão — mantido para estrutura, caso houvesse quinta opção diferente.)

Resposta: Alternativa D