Dica do autor: Na prática clínica com pessoas vivendo com HIV, a prevenção de doenças invasivas envolve duas frentes: profilaxia farmacológica (principalmente com trimetoprim-sulfametoxazol) para agentes oportunistas que aparecem quando o sistema imune cai muito (com limites bem estabelecidos de CD4), e vacinação para microrganismos mais comuns e preveníveis mesmo com imunidade preservada. O pulo do gato é saber qual intervenção é feita com remédio e qual é feita com vacina — e em que contagem de CD4 cada estratégia é indicada. Em pacientes com CD4 acima de 200 células/mm³ a profilaxia medicamentosa contra Pneumocystis jirovecii e Toxoplasma não é rotineira; já a prevenção contra Streptococcus pneumoniae é feita por vacinação em todos os adultos com HIV, independentemente do CD4, pois o risco de doença pneumocócica invasiva é aumentado mesmo quando a contagem de CD4 está razoável. Para CMV e Mycobacterium avium complex, a profilaxia medicamentosa só se justifica em imunossupressão profunda (CD4 muito baixo), e mesmo assim existem nuances e alternativas (como controle rápido com TARV e terapia dirigida).

Alternativa A: INCORRETA. Pneumocystis jirovecii é o agente da PCP e a profilaxia primária com TMP‑SMX é indicada quando o CD4 está abaixo de ~200 células/mm³ ou em casos específicos (história prévia de PCP, presença de candidíase oral, etc.). Com CD4 em 422 células/mm³, a chance de PCP é baixa e a profilaxia medicamentosa rotineira não é recomendada; além disso, a melhor prevenção é o início e manutenção da TARV para recuperação imunológica.

Alternativa B: INCORRETA. A profilaxia primária para Toxoplasma gondii (também com TMP‑SMX) é indicada em pacientes soropositivos para toxoplasmose (IgG positivo) quando o CD4 está <100 células/mm³. Se o paciente tem CD4 em 422, mesmo sendo IgG+ geralmente não se indica profilaxia medicamentosa. Portanto, não é o microrganismo que exige prevenção neste caso.

Alternativa C: CORRETA. Streptococcus pneumoniae é o patógeno para o qual a prevenção deve ser realizada independentemente da contagem de CD4: a estratégia é vacinal. Pessoas vivendo com HIV têm maior risco de pneumonia e doença invasiva pneumocócica; por isso a vacinação pneumocócica é recomendada para todos os adultos com HIV, mesmo quando assintomáticos e com CD4 preservado. Então, no cenário apresentado, a intervenção necessária é a imunização contra S. pneumoniae.

Alternativa D: INCORRETA. Citomegalovírus não tem profilaxia primária rotineira em HIV; a estratégia é vigilância e tratamento quando há doença ativa (retinite, colite, etc.) ou em contexto de imunossupressão extrema e risco documentado. Profilaxia universal para CMV em pacientes com CD4 em torno de 400 não se justifica.

Alternativa E: INCORRETA. Mycobacterium avium complex (MAC) merece profilaxia (por exemplo, azitromicina) apenas em pacientes com imunossupressão profunda — tipicamente CD4 <50 células/mm³ — ou em situações específicas. Com CD4 em 422, a profilaxia contra MAC não é indicada.

Resposta: Alternativa C