Dica do autor: A torsades de pointes é uma forma de taquicardia ventricular polimórfica associada ao prolongamento do intervalo QT. Pode ser precipitada por fármacos que prolongam o QT, como alguns antipsicóticos, incluindo o haloperidol. O raciocínio inicial deve separar o paciente em estável ou instável. Nos pacientes estáveis, a conduta envolve retirar fatores desencadeantes, corrigir distúrbios eletrolíticos e administrar sulfato de magnésio, mesmo que o magnésio sérico esteja normal. Já nos pacientes instáveis, como no caso apresentado, com torpor, hipotensão grave, taquicardia e pulso filiforme, a prioridade é choque elétrico imediato. Como a torsades é uma arritmia polimórfica, rápida e irregular, em geral não se consegue sincronizar o choque; por isso, a conduta adequada é desfibrilação imediata, e não cardioversão sincronizada.

Alternativa A: INCORRETA. A infusão de sulfato de magnésio é o tratamento farmacológico de primeira linha para torsades de pointes em pacientes estáveis, mesmo quando o nível sérico de magnésio está normal. A dose usual é de 1 a 2 g por via intravenosa, com possibilidade de repetição ou infusão contínua conforme resposta clínica. No entanto, neste caso, o paciente está instável, com rebaixamento do nível de consciência, pressão arterial de 60 x 30 mmHg e pulso filiforme. Portanto, o magnésio é importante, mas não deve atrasar o choque elétrico.

Alternativa B: INCORRETA. A infusão de cloreto de potássio pode ser indicada se houver hipocalemia, pois a redução do potássio favorece prolongamento do QT e recorrência de torsades. Contudo, ainda não há exames laboratoriais disponíveis e, mais importante, o paciente apresenta instabilidade hemodinâmica grave. Assim, a correção eletrolítica pode ser necessária posteriormente, mas a conduta imediata deve ser a desfibrilação.

Alternativa C: INCORRETA. A cardioversão elétrica sincronizada é indicada para algumas taquiarritmias instáveis com pulso, como taquicardia supraventricular instável, fibrilação atrial instável e taquicardia ventricular monomórfica instável. Porém, na torsades de pointes, o ritmo é polimórfico, rápido e irregular, o que dificulta a sincronização com o complexo QRS. Por isso, quando há instabilidade, a conduta prática é choque não sincronizado, isto é, desfibrilação.

Alternativa D: CORRETA. O paciente apresenta torsades de pointes associada a sinais evidentes de instabilidade: torpor, pouca responsividade, hipotensão grave e pulso filiforme. Nesse contexto, a melhor conduta é desfibrilação imediata. Após o choque, deve-se tratar a causa de base: suspender fármacos que prolongam QT, administrar sulfato de magnésio, corrigir potássio se necessário e manter monitorização cardíaca contínua.

Resposta: Alternativa D