Dica do autor: A rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) é a rotura espontânea das membranas coriônica e amniótica antes do início do trabalho de parto, independentemente da idade gestacional. O quadro clínico é clássico, com a liberação súbita de grande quantidade de líquido pela vagina. Dessa forma, o padrão-ouro de diagnóstico é a visualização direta do líquido amniótico saindo através do orifício externo colo, ou seja, o diagnóstico é clínico. Podem ser realizados testes como o da nitrazina, cristalização e AmniSure em caso de dúvidas ou para confirmação diagnóstica. A conduta a ser tomada diante dessa situação varia de acordo com a idade gestacional, sendo que, acima de 34 semanas deve-se interromper a gestação (via obstétrica).

Temos uma paciente com uma gestação a termo, pelo que a questão dá a entender, sem contrações. Dessa maneira devemos avaliar de que forma vamos resolver a gestação. Perceba que a questão não nos fornece nenhum fator de risco ou indicações absolutas ou relativas de cesárea, sendo permitido parto normal. Como a paciente em questão não entrou em trabalho de parto espontâneo, devemos realizar a indução desse trabalho de parto e para isso temos que avaliar o colo uterino, se está favorável ou desfavorável. A ferramenta utilizada nesta avaliação é o índice de Bishop (tabela abaixo). Se índice de Bishop ≥ 6 é um colo mais trabalhado, favorável e a conduta é indução com ocitocina. Se índice de Bishop < 6, temos um colo mais grosso e firme, menos dilatado e mais desfavorável, cuja conduta é o preparo de colo, que pode ser feito de duas formas:

• Misoprostol: Deve ser inserido 1 comprimido de 25 mcg via vaginal a cada 4-6 horas até melhora do colo. Antes de introduzir um novo comprimido vamos realizar toque vaginal para avaliar o bishop e avaliar a dinâmica uterina. Caso índice de Bishop > ou igual a 6, não vamos utilizar o medicamento. Essa medicação é contraindicada se cicatriz uterina prévia (cesariana, miomectomia).
• Método de Krause (balão): Nesse método é introduzido um balão pelo orifício interno do colo passando a ocupar a cavidade uterina. Coloca-se água e traciona, como se fosse o polo fetal fazendo pressão no colo. Pode ser feito com sonda de Foley e usado por até 24 horas. Indicado quando é necessário realizar o preparo do colo, porém a paciente tem contraindicação ao uso do misoprostol. A ruptura prematura de membranas ovulares é uma contraindicação relativa a esse método.

Indução do parto (colo favorável, Bishop ≥ 6):

• Ocitocina iniciada com 12 ml/h ou na dose de 1 a 2 mU/ min (alguns autores defendem de 0,5 - 2 mUI/min), acrescentando-se gradualmente a dose. A cada aumento de dose deve ser reavaliada a dinâmica uterina com atenção para a taquissistolia, definida como atividade uterina ≥ 6 contrações/10 minutos. Em caso de taquissistolia o método deve ser interrompido.

Vamos às alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. O misoprostol deve ser realizado para indução do trabalho de parto em pacientes com Bishop < 6.

Alternativa B e D: INCORRETAS. Não temos porque manter conduta expectante ou dar alta em paciente com bolsa rota e gestação a termo. Lembre-se que toda corioamniorrexe prematura a partir de 34 semanas tem indicação de resolução da gestação.

Alternativa C: CORRETA. Como temos um Bishop de 6, ou seja, um colo mais favorável e dilatado, a conduta é a indução com ocitocina.

Alternativa E: Parcialmente CORRETA. Em gestações de baixo risco e com vitalidade fetal preservada, o método de escolha para acompanhamento durante o trabalho de parto é a ausculta cardíaca fetal intermitente, e a cardiotocografia teria indicações específicas. No entanto, o uso de ocitocina é uma indicação de cardiotocografia.

Resposta: Alternativa C.