Dica do autor: Amenorreia secundária em adolescentes exige pensar na história menstrual desde a menarca e nos mecanismos: anovulação crônica, disfunção do eixo hipotálamo–hipófise–ovariano, causas ovarianas e obstrução de via de saída. Na prática, o pulo do gato é bater o olho na história: ciclos irregulares desde a menarca sugerem anovulação crônica (PCOS é o protótipo na adolescência); amenorreia recente pode ser por disfunção endócrina (ex.: hiperprolactinemia) ou gravidez — sempre deve-se excluir. Já as obstruções anatômicas (septo/transverso, hímen imperfurado) costumam se manifestar como amenorreia primária com dor cíclica e sinais de hematocolpo/hematométrio, e ao exame genital geralmente há achados (massa pélvica, bulging do hímen, alterações visíveis). Como a paciente apresenta caracteres sexuais normais, anatomia pélvica descrita como normal e história de ciclos irregulares desde a menarca, as hipóteses funcionais/endócrinas (PCOS, hiperprolactinemia) e gravidez (que precisa ser sempre excluída) ficam mais compatíveis com o quadro do que uma barreira anatômica congênita completa.

Alternativa A: INCORRETA. Gravidez — embora a paciente negue relação sexual, a gravidez deve ser sempre considerada em amenorreia e é um diagnóstico fácil de confirmar/excluir com um beta-hCG. Na prática, principalmente em serviços de atenção primária, a negação de atividade sexual não afasta a necessidade do teste. Clinicamente, gravidez pode apresentar ausência de menstruação sem alterar necessariamente os caracteres sexuais nem a anatomia pélvica ao exame inicial, por isso não é a hipótese menos provável frente aos dados apresentados.

Alternativa B: INCORRETA. Hiperprolactinemia — causa clássica de amenorreia secundária por inibição da liberação de GnRH e consequente anovulação. Pode ocorrer com caracteres sexuais normais e sem alterações anatômicas pélvicas. Pode haver galactorreia, mas nem sempre. Dado o histórico de ciclos irregulares desde a menarca e amenorreia prolongada, a investigação laboratorial com dosagem de prolactina é totalmente justificável, logo não é a hipótese menos provável.

Alternativa C: CORRETA. Septo vaginal transverso — esse achado congênito produz obstrução mecânica do fluxo menstrual e costuma se manifestar como amenorreia primária (ausência de menstruação desde a menarca) acompanhada de dor cíclica e sinais de retenção (hematocolpo/hematométrio) e alterações visíveis ao exame genital. Neste caso a paciente já menstruou (teve ciclos irregulares desde a menarca) e o exame pélvico foi descrito como normal, o que torna o septo vaginal transverso a hipótese menos compatível com o quadro — por isso é a alternativa correta para a pergunta que pede a hipótese menos provável.

Alternativa D: INCORRETA. Síndrome do Ovário Policístico — é a causa mais frequente de anovulação crônica e se encaixa bem em adolescentes com ciclos irregulares desde a menarca. Pode cursar com amenorreia secundária, caracteres sexuais normais (ou sinais leves de hiperandrogenismo) e exame pélvico sem alterações anatômicas. Por isso é uma hipótese muito plausível no caso apresentado.

Resposta: Alternativa C