Dica do autor: O quadro clínico descrito é clássico de cetoacidose diabética (CAD) — uma complicação aguda do diabetes tipo 1, caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia, geralmente desencadeada por infecção, jejum prolongado ou suspensão de insulina.

A conduta inicial inclui hidratação vigorosa com cristaloides isotônicos (geralmente soro fisiológico 0,9%), correção de distúrbios hidroeletrolíticos, especialmente potássio, e administração de insulina intravenosa em bomba de infusão contínua (BIC).

Entretanto, antes de iniciar a insulina, é crucial avaliar os níveis séricos de potássio. Isso porque a insulina promove entrada de potássio para o meio intracelular, podendo agravar a hipocalemia preexistente e provocar arritmias graves ou parada cardíaca.
Segundo o protocolo da American Diabetes Association (ADA) e das diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD):

• Se K+ < 3,3 mEq/L, deve-se corrigir o potássio antes de iniciar a insulina.

• Se K+ entre 3,3 e 5,2 mEq/L, repor potássio junto com a insulina.

• Se K+ > 5,2 mEq/L, não repor inicialmente, apenas monitorar.

No caso em questão, o potássio é 2,9 mEq/L, ou seja, < 3,3 mEq/L, o que impede o início da insulina até que o potássio seja corrigido.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar insulina imediatamente com potássio tão baixo (2,9 mEq/L) é contraindicado, pois pode precipitar arritmias graves. A hidratação deve começar, mas a insulina só deve ser iniciada após reposição adequada de potássio.

Alternativa B: CORRETA. Esta é a conduta adequada: iniciar hidratação com cristalóide e adiar a insulina até que o potássio esteja acima de 3,3 mEq/L. Repor 10 a 20 mmol/L/h de potássio, conforme protocolos internacionais, é essencial para prevenir complicações cardiovasculares.

Alternativa C: INCORRETA. A solução de bicarbonato de sódio só é indicada em casos de acidose grave com pH < 6,9, o que não foi informado no caso. Seu uso indiscriminado pode causar hipocalemia, hipernatremia e queda no débito cardíaco. A hidratação com solução salina é o padrão inicial.

Alternativa D: INCORRETA. A solução glicosada (glicose 5%) só é usada tardiamente, quando a glicemia atinge níveis entre 200-250 mg/dL, para evitar hipoglicemia durante a correção da CAD com insulina. Usá-la no início, com glicemia de 478 mg/dL, não é adequado.

Resposta: Alternativa B