Dica do autor: No manejo cirúrgico emergencial da retocolite ulcerativa complicada por megacólon tóxico o objetivo é rápido controle da fonte, estabilizar o doente e reduzir morbidade imediata. O pulo do gato é optar por um procedimento que seja curto, seguro e que preserve a possibilidade de cirurgia reconstrutiva no futuro. Por isso, a estratégia clássica é a colectomia subtotal (ou total do cólon) com confecção de ileostomia terminal e preservação do reto doente — uma operação relativamente rápida, de menor risco de contaminação e sem anastomose colorretal primária em campo inflamatório/septizado. Deixar o reto in situ permite, depois da estabilização e do controle da inflamação, planejar proctectomia definitiva ou construção de bolsa ileoanal em circunstâncias eletivas. Já a realização de anastomose primária (ileorretoanastomose) ou a confecção imediata de bolsa ileoanal em cenário de urgência aumenta muito o risco de deiscência, sepse e falha operatória; por outro lado, a proctocolectomia total com ileostomia definitiva é uma opção definitiva, mas mais longa e com maior morbidade imediata, reservada para situações em que o reto não pode ser preservado (neoplasia, isquemia, controle impossível da sepse).

Alternativa A: INCORRETA. A colectomia total com ileorretoanastomose (anastomose íleo-retal primária) é desaconselhada em quadro agudo e tóxico. O reto costuma estar inflamado e o paciente frequentemente apresenta septicemia e má condição geral — juntar duas extremidades com anastomose em campo contaminado aumenta muito o risco de vazamento, peritonite e mortalidade. A anastomose primária só é considerada em paciente estável, sem inflamação retal ativa e em centro com experiência, e mesmo assim em situações eletivas.

Alternativa B: INCORRETA. A proctocolectomia total com bolsa ileoanal (restorativa — IPAA) é um procedimento complexo e demorado, com alto risco de complicações sépticas se feito em urgência. Construir uma bolsa em meio a inflamação ativa, maior risco de contaminação e paciente hemodinamicamente instável é receita para falha da cirurgia. Esse tipo de reconstrução é indicado em caráter eletivo, quando o doente está otimizado.

Alternativa C: CORRETA. A colectomia total com ileostomia e preservação do reto é a conduta de escolha no megacólon tóxico por colite ulcerativa em urgência. É um procedimento mais rápido, com controle eficaz da fonte (remoção do cólon doente), evita anastomose em campo inflamatório e mantém a possibilidade de cirurgia reconstrutiva posterior (proctectomia eletiva ou construção de bolsa ileoanal) quando o paciente estiver estável.

Alternativa D: INCORRETA. A proctocolectomia total com ileostomia definitiva resolve o problema de uma vez, mas é cirurgia mais extensa e com maior tempo operatório e risco inicial. É indicada quando há comprometimento irreversível do reto (neoplasia, isquemia, controle infeccioso impossível) ou quando não se pretende reconstruição. Em geral, para pacientes críticos com megacólon tóxico prefere‑se a opção mais conservadora e segura (preservar reto e fazer ileostomia temporária).

Resposta: Alternativa C