Nível de dificuldade: Moderado.

Dica do expert: Questão sobre o colecistite aguda, tema recorrente em provas de residência. Vamos relembrar alguns dos principais aspectos desta doença? A colecistite é a inflamação da vesícula biliar e, frequentemente, está associada à presença prévia de cálculos biliares, que impactam no ducto cístico. Cursa tipicamente com dor em hipocôndrio direito com duração maior que 6 horas, com irradiação para trapézio e dorso, febre, náuseas, vômitos e anorexia. Ao exame físico, o sinal clássico e sempre cobrado é o Sinal de Murphy, que corresponde à parada da inspiração profunda com palpação em ponto cístico. Em casos graves, pode haver sepse, peritonite difusa, crepitação abdominal e obstrução intestinal. Laboratorialmente, exibem uma leucocitose com desvio à esquerda. Mediante à suspeita deve-se realizar um exame de imagem que comprove espessamento (>4-5mm) e edema da parede da vesícula biliar, sinal de Murphy ultrassonográfico ou falha de enchimento da vesícula durante cintilografia. Portanto, o exame de escolha para avaliação é a ultrassonografia. O tratamento da colecistite aguda baseia-se no controle da dor, antibioticoterapia e colecistectomia laparoscópica precoce, ou seja, em até 72 horas. A colecistite aguda grave pode evidenciar complicações como colecistite necrosante, enfisematosa ou perfurada e deve ser suspeitada quando em quadros arrastados, em pacientes diabéticos e idosos, cursa com uma dor biliar maior que 6 horas, náuseas, febre, sinal de Murphy positivo, leucocitose intensa, plastrão inflamatório, ou seja, rigidez da parede abdominal, peritonite local e sepse. Nestes casos, alguns exames mais específicos podem ser solicitados para visualização das complicações. Além da ultrassonografia, são acervos diagnósticos a ressonância nuclear magnética, a tomografia computadorizada e a colecintilografia DISIDA. Frente a uma colecistite aguda grave, o tratamento visa a estabilização do paciente, hidratação, antibioticoterapia e monitorização, seguida por uma colecistectomia laparoscópica em casos de média gravidade e por colecistostomia percutânea em quadros graves.
Nesta questão, o autor traz uma paciente de 87 anos, diabética com um quadro arrastado e queda no estado geral, com peritonite local (abdome tenso), plastrão inflamatório, leucocitose intensa (o limite superior de normalidade de leucócitos é de 10.000mm³), com desvio à esquerda (aumento de formas imaturas, ou seja, bastões no sangue periférico) e distúrbios hidroeletrolíticos. Portanto, corresponde a uma colecistite aguda grave que exige uma colecistostomia de urgência para drenagem da vesícula biliar e estabilização, com posterior manejo definitivo.
Alternativa A: INCORRETA. A colecistectomia não deve ser realizada em casos graves como o da paciente que o autor traz. Mesmo em casos leves, a via de escolha é a via laparoscopia devido à menor morbimortalidade e melhor recuperação pós-operatória.
Alternativa B: CORRETA. Em casos de colecistite aguda grave em pacientes com quadro de intensa gravidade, a medida de escolha inicial é a colecistostomia de urgência para drenagem da vesícula com posterior abordagem cirúrgica.
Alternativa C: INCORRETA. Embora a colecistectomia videolaparoscópica seja o tratamento de escolha na colecistite aguda, pacientes com quadro grave não toleram a cirurgia, exigindo uma abordagem percutânea de urgência anteriormente.
Alternativa D: INCORRETA. A colecistite aguda calculosa deve-se à impactação de cálculos no ducto cístico, a impactação no colédoco, que exigiria a coledocostomia cursaria com sinais de colestase, com icterícia, acolia, colúria fecal e elevação de bilirrubina direta, quadro diferente do exibido pela paciente.
Resposta: Alternativa B.