Dica do autor: Em trombose venosa profunda pós-operatória em idosos, estamos diante de um evento provocado por um fator de risco transitório (trauma + cirurgia ortopédica). O tratamento anticoagulante tem dois objetivos claros: evitar propagação e embolia pulmonar no curto prazo e reduzir o risco de recorrência no médio prazo. O pulo do gato é identificar que tipo de evento foi — provoked (por cirurgia/trauma) — e ajustar a duração da anticoagulação à janela de risco. Na condução, costuma-se iniciar anticoagulação plena (HBPM ou heparina não fracionada) e transitar para anticoagulação oral (antagonistas da vitamina K ou anticoagulantes orais diretos, quando indicados). Com warfarina, faz-se janela de sobreposição: começa-se warfarina e mantém-se heparina até que o INR esteja na faixa terapêutica; o tempo mínimo de sobreposição e o alvo de INR devem ser respeitados para evitar risco de trombose paradoxal por redução prematura da proteína C. Por fim, a tendência atual é tratar muitos pacientes fora do hospital quando possível, usando HBPM em casa ou iniciar anticoagulante oral direto, desde que não haja contra‑indicação.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que devemos usar warfarina em doses acima de 15 mg/dia é equivocado e perigoso. A dose de warfarina é individualizada e baseada em resposta ao INR, não em um valor fixo alto; doses iniciais excessivas aumentam risco de sangramento e de deficiência relativa de proteínas anticoagulantes dependentes de vitamina K. O que orienta o ajuste é o INR, não a dose absoluta.

Alternativa B: INCORRETA. A prática correta quando se usa heparina (ou HBPM) e warfarina é iniciar ambos, mas manter a heparina por pelo menos 5 dias e até que o INR esteja terapêutico (geralmente 2,0–3,0) por 24 horas. Manter heparina apenas 48 horas ou até INR de 1,5 é insuficiente e expõe o paciente a risco de trombose por anticoagulação inadequada. Ou seja: a sobreposição curta e o limiar de INR citados na alternativa são incorretos.

Alternativa C: CORRETA. Nesta questão a alternativa aceita como correta recomenda anticoagulação com alvo de INR entre 2 e 3 por 6 meses. Em contexto de trombose venosa profunda relacionada a trauma/ortopedia em paciente idoso, a anticoagulação plena com alvo terapêutico (INR 2,0–3,0 para varfarina) é necessária para reduzir risco de recidiva e embolia. A duração deve ser determinada conforme o fator desencadeante e risco do paciente; aqui a opção por 6 meses é a resposta indicada no enunciado e corresponde à conduta de estender anticoagulação em pacientes com eventos maiores ou fatores de risco duradouros após fratura/ cirurgia.

Alternativa D: INCORRETA. Manter paciente internada apenas para anticoagulação geralmente não é obrigatório. HBPM em dose plena pode ser administrada em regime ambulatorial em muitos idosos com suporte adequado; além disso, os anticoagulantes orais diretos permitem manejo ambulatorial sem necessidade de internação. A internação pode ser necessária se houver instabilidade hemodinâmica, alto risco de sangramento ou dificuldade de acompanhamento, mas não é regra simplesmente por medo de eventos adversos com HBPM.

Resposta: Alternativa C