Dica do autor: O quadro descreve o que chamamos de "dor abdominal fora de proporção" — dor intensa e progressiva, muitas vezes com exame físico relativamente pouco expressivo nas fases iniciais. Em idosos com fibrilação atrial sem anticoagulação adequada, o risco de êmbolos arteriais ao leito mesentérico (principalmente artéria mesentérica superior) é elevado. A isquemia mesentérica aguda costuma se manifestar com náuseas/vômitos, distensão discreta, leucocitose e marcadores de lesão tecidual (LDH elevado); o exame de imagem pode mostrar edema e espessamento de alças intestinais nas fases iniciais, evoluindo para pneumatosis, perda de diferenciação da parede e perfuração se não tratada. O detalhe prático: bater o olho e saber — paciente idoso, FA sem anticoagulação, dor muito intensa e pouco sinal no exame, leucocitose e LDH alto = pense em isquemia mesentérica e agilize imagem vascular/angio-TC e intervenção.

Alternativa A: INCORRETA. Volvulus de sigmoide costuma apresentar história de distensão abdominal progressiva, dor abdominal em cólica e evacuação/eliminação de gazes comprometida; ao exame encontramos grande distensão e, frequentemente, timpanismo. À radiografia é possível ver grande alça única em formato de "feijão" (sinal do café) e TC confirma o giro do mesentério. Aqui o quadro destaca dor muito intensa com poucos sinais peritoneais e presença de fatores embolígenos (FA sem anticoagulação) e alterações laboratoriais sugestivas de lesão isquêmica (LDH muito elevado), o que afasta o quadro clássico de volvo como hipótese mais provável.

Alternativa B: INCORRETA. Pancreatite necro-hemorrágica cursa com dor epigástrica irradiando para as costas, náuseas/vômitos e sinais sistêmicos marcantes; costuma haver elevação de amilase e lipase e, em casos graves, queda do cálcio por saponificação. Apesar da hipocalcemia aqui apresentada, a combinação de fibrilação atrial sem anticoagulação, dor difusa intensa com pouco achado ao exame e LDH muito elevado aponta com mais força para isquemia mesentérica; além disso, a imagem descrita com edema de parede de alças intestinais é compatível com isquemia. Logo, pancreatite necro-hemorrágica é menos provável sem dor epigástrica típica e sem enzimas pancreáticas aumentadas.

Alternativa C: CORRETA. Isquemia mesentérica aguda — tipicamente em idosos com FA mal tratada — provoca o padrão clássico: dor abdominal intensa, muitas vezes desproporcional ao exame físico; náuseas/vômitos; leucocitose com desvio à esquerda; elevação de marcadores de necrose (LDH); alterações de imagem como edema e espessamento de alças intestinais. O mecanismo mais comum nesse perfil é êmbolo arterial na artéria mesentérica superior levando à isquemia intestinal. O diagnóstico é clínico-radiológico e exige rápida confirmação por angio-TC e intervenção (cirúrgica/endovascular), pois o atraso leva à necrose e perfuração.

Alternativa D: INCORRETA. Obstrução intestinal mecânica dá dor em cólica, distensão progressiva e geralmente ruídos hidroaéreos (no início) e sinais mais claros ao exame dependendo do nível da obstrução; imagem mostra alças dilatadas com níveis hidroaéreos e transição franca. Embora obstrução possa cursar com vômitos e leucocitose, o contexto de fibrilação atrial sem anticoagulação, dor intensa e desproporcional, LDH muito alto e radiografia mostrando edema de parede são mais sugestivos de isquemia do que de obstrução mecânica simple.

Alternativa E: INCORRETA. Perfuração de úlcera péptica costuma provocar dor abdominal súbita e intensa com peritonite franca: rigidez, defesa e sinais de irritação peritoneal imediatos; radiografia muitas vezes demonstra ar livre subdiafragmático. No caso apresentado não há sinais de irritação peritoneal e a história de fibrilação atrial com exames laboratoriais que sugerem isquemia direciona para outro diagnóstico.

Resposta: Alternativa C