Dica do autor: Quando o assunto é sangramento uterino por mioma, o que realmente manda no quadro é a relação do nódulo com a cavidade endometrial. Miomas submucosos crescem para dentro da cavidade uterina e ativam vários mecanismos que aumentam o sangramento: expõem e ulceram o endométrio, criam superfície vascular aumentada, alteram a contratilidade uterina e favorecem maior produção local de mediadores inflamatórios e prostaglandinas. Na prática clínica, isso se traduz em menorragia franca, anemia e necessidade de tratamento definitivo com mais frequência. Para classificar e descrever melhor esses miomas usa‑se a classificação FIGO (tipos 0, 1 e 2 para submucosos — do totalmente intracavitário ao com mais porção intramural), o que orienta indicação e técnica de tratamento. O pulo do gato: se o mioma distorce a cavidade endometrial, ele é o principal culpado pelo sangramento — e aí a conduta pode passar por histeroscopia cirúrgica para ressecção, em vez de apenas tratamento médico.

Alternativa A: INCORRETA. "Pendiculado" descreve o aspecto de implantação (com pedículo) e pode ser tanto submucoso quanto subseroso. Um mioma pediculado intracavitário (submucoso tipo 0) realmente costuma sangrar, mas o termo isolado "pendiculado" não determina por si só que haverá menorragia — depende se está voltado para a cavidade. Portanto não é a classificação mais precisa para responder qual mioma mais determina sangramento.

Alternativa B: INCORRETA. Miomas cervicais são raros e, quando presentes, mais frequentemente causam dor, dispareunia, obstrução do canal cervical ou alterações mecânicas. Podem ocasionar sangramento em casos específicos, mas não são a localização típica que mais determina menorragia. Não é a melhor resposta para a pergunta.

Alternativa C: INCORRETA. Miomas intramurais são os mais comuns e podem aumentar o fluxo menstrual ao ampliar a massa uterina e alterar a contratilidade, mas, no confronto direto, produzem menos sangramento do que os submucosos que invadem a cavidade. Em resumo: intramural contribui para menorragia, mas não é o principal determinante.

Alternativa D: CORRETA. Mioma submucoso. São os que mais provocam sangramento uterino por protrusão na cavidade, lesão e hiperexposição do endométrio, além de alterar a dinâmica contrátil do útero. São classificados, conforme participação intramural, pelos tipos FIGO 0, 1 e 2, o que também orienta a indicação de histeroscopia para ressecção. Do ponto de vista prático, quando o objetivo é explicar menorragia atribuível a mioma, o submucoso é a resposta certeira.

Alternativa E: INCORRETA. Miomas subserosos crescem para fora da superfície uterina e tendem a causar sintomas compressivos (dor, sensação de massa, compressão vesical ou intestinal) em vez de menorragia. Só provocam sangramento significativo se houver associação com outra localização ou lesão endometrial concomitante.

Resposta: Alternativa D