Dica do autor: Na obstrução do intestino delgado proximal o quadro clínico é marcado por vômitos precoces e intensos, perda de ácido clorídrico gástrico e rápida desidratação por terceiro espaço e vômito. Do ponto de vista ácido‑base e hidreletrolítico o mecanismo clássico é a alcalose metabólica hipoclorêmica e associada à hipocalemia. A perda de H+ (na forma de HCl) gera aumento de bicarbonato plasmático; a depleção de cloro prejudica a excreção renal desse bicarbonato, perpetuando a alcalose. Além disso, a hipovolemia ativa sistema renina‑angiotensina‑aldosterona, promovendo retenção de sódio em detrimento de H+ e K+ (aumento da excreção urinária de K+), piorando a hipocalemia. No bolo: obstrução proximal = vômitos = alcalose metabólica + hipocloremia + hipocalemia. O manejo inicial do paciente obstruído é reanimação volêmica com solução salina isotônica, correção de K+ e Cl-, descompressão via sonda nasogástrica e monitorização; a indicação de cirurgia depende de sinais de estrangulação, isquemia, perfuração ou falha da terapia conservadora.

Alternativa A: CORRETA. A alternativa descreve precisamente o distúrbio hidroeletrolítico e acidobásico mais frequente na obstrução alta do delgado. Vômitos repetidos levam à perda de H+ e Cl-, gerando alcalose metabólica hipoclorêmica; a hipovolemia e a ativação do sistema renina‑angiotensina‑aldosterona favorecem perda renal de K+, resultando hipocalemia. Esse padrão é o clássico e o que você deve “bater o olho e saber” em uma obstrução proximal.

Alternativa B: INCORRETA. A presença de pilhas de moeda no RX de abdome não identifica obstrução funcional (íleo paralítico); na verdade, esse sinal é sugestivo de obstrução mecânica do intestino delgado — alças delgadas dilatadas com níveis hidroaéreos e pregas (valvas conniventes) mais evidentes dão esse aspecto. O íleo paralítico tende a apresentar dilatação difusa sem níveis bem definidos e com hábito clínico diferente (ausência de dor cólica típica, história de cirurgia recente, peritonite ou sepse, etc.).

Alternativa C: INCORRETA. Fecaloma é massa fecal impactada habitualmente no cólon, especialmente no reto ou sigmoide, e provoca quadro de obstipação crônica ou obstrução colônica. No Rx de abdome costuma-se ver grande acúmulo de conteúdo fecal na porção colônica e clínica de obstipação, não o padrão de pilhas de moeda e dilatação de alças delgadas típico de obstrução do intestino delgado.

Alternativa D: INCORRETA. Dizer que "a cirurgia é mais indicada" sem contexto é simplista. A conduta inicial em obstrução do delgado é suporte: reanimação volêmica, correção eletrolítica (repor Cl– e K+), descompressão nasogástrica e observação. A cirurgia é indicada quando há sinais de estrangulação/isquemia, perfuração, obstrução completa sem melhora com manejo conservador ou obstrução por mecanismo que não se resolverá sem intervenção (ex.: bridas com comprometimento vascular). No caso apresentado há história de cirurgia prévia (suspeita de bridas), que aumenta a chance de necessidade de cirurgia, mas a decisão não é automática — primeiro corrige‑se o desequilíbrio e se confirma indicação cirúrgica, opera‑se.

Resposta: Alternativa A