Nível de dificuldade: difícil
Dica do expert: O artigo Management of Hyperprolactinemia (Uptodate, 2020) considera macroadenomas quando o prolactinoma tem 1 cm ou mais e, quando menores que 1cm, são considerados microadenomas. Os macroadenomas podem crescer e eventualmente causar sintomas neurológicos (deficiência visual ou dor de cabeça). O prolactinoma produz grandes quantidades de prolactina que podem levar clinicamente a galactororreia e amenorreia. O primeiro passo no tratamento de hiperprolactenemia, independente da causa, é o uso de um agonista da dopamina (caberolina é a droga de escolha). Os agonistas da dopamina diminuem a secreção de prolactina e reduzem o tamanho do adenoma lactotrofo em mais de 90% dos pacientes. Caso o paciente demonstre resistência ao uso de agonistas dopaminérgicos, intolerância a esses medicamentos ou em caso de uso de medicamentos (como um medicamento antipsicótico) que não podem ser descontinuados, outras abordagens podem ser oferecidas. Portanto, no tratamento de pacientes com hiperprolactinemia (prolactina >20/30) secundária a macroadenomas (como no caso da paciente em questão, com adenoma 1,4cm), independete de quão grandes ou graves sejam as sequelas neurológicas, também deve ser iniciado com um agonista dopaminérgico. A cirurgia transfenoidal deve ser considerada nas seguintes situações: 1) O tratamento com agonista da dopamina não foi bem sucedido na redução da concentração sérica de prolactina ou do tamanho do adenoma; e os sintomas ou sinais devidos à hiperprolactinemia ou ao tamanho do adenoma persistem após vários meses de tratamento com doses elevadas; 2) Uma mulher tem um adenoma lactotrofo gigante (por exemplo, >3 cm) e deseja engravidar. A justificativa para essa abordagem é que, caso a paciente engravide e interrompa o uso do agonista durante a gravidez, o adenoma pode aumentar para um tamanho clinicamente importante antes do parto. O gabarito considerado pela banca foi alternativa C (cirurgia transfenoidal), porém a equipe de comentadores da SANAR não concorda, já que deve-se iniciar o tratamento com cabergolina como primeiro passo na terapêutica dessa paciente para, em seguida e em casos específicos, indicar a cirurgia transfenoidal sendo assim, a alternativa A seria a correta, na nosso opinião.
Resposta da banca: alternativa C;