Dica do autor: O tratamento médico da gravidez ectópica com metotrexato é uma estratégia consolidada para pacientes estáveis, com massa anexial pequena e níveis de β-hCG que não sejam muito elevados. O esquema de dose única prevê administração de MTX intramuscular seguida de monitorização seriada da β-hCG no 4º e 7º dias. O pulo do gato é o comportamento entre o 4º e o 7º dia: espera-se uma queda relativa de pelo menos 15% entre esses dois pontos para considerar resposta inicial adequada. Se essa queda for insuficiente (plateau ou queda pequena), a conduta recomendada é repetir a dose de MTX — isso aumenta as chances de sucesso sem expor a paciente à cirurgia imediatamente. Importante também saber quando optar por cirurgia: sinais de instabilidade hemodinâmica, dor intensa sugestiva de ruptura, quadro ultrassonográfico com grande quantidade de líquido livre ou quando houver contraindicação ao MTX. No fim das contas, se a paciente está assintomática, hemodinamicamente estável, com massa pequena e sem líquido livre expressivo, a estratégia é tentar consolidar o tratamento medicamentoso, repetindo dose quando a queda entre D4 e D7 for <15%.

Alternativa A: INCORRETA. A conduta expectante com controle em 48 horas vale quando a tendência é claramente de queda da β-hCG ou quando os níveis são baixos e estão caindo. Aqui a queda entre D4 e D7 foi insuficiente (cerca de 10% de redução), ou seja, não há evidência de resolução espontânea rápida; portanto, aguardar apenas mais 48 horas sem novo tratamento é arriscado e foge à recomendação de intervir com nova dose de MTX diante de resposta inicial inadequada.

Alternativa B: CORRETA. Repetir dose de metotrexato é a conduta mais adequada. No protocolo de dose única, verifica-se β-hCG no 4º e 7º dias; se a queda entre esses dias for menor que 15%, recomenda-se administrar uma segunda dose de MTX (mesma posologia), mantendo-se vigilância clínica e laboratorial. A paciente está estável, com massa pequena e níveis de β-hCG compatíveis, então é razoável tentar a segunda dose antes de pensar em cirurgia.

Alternativa C: INCORRETA. Manter seguimento semanal do β-hCG até negativação só é indicado quando há resposta adequada inicial (queda ≥15% entre D4 e D7). Como não houve essa queda, esperar somente controles semanais pode postergar tratamento eficaz e aumentar risco de evolução adversa. Primeiro passo é consolidar tratamento com segunda dose de MTX e só então seguir semanalmente até negativação.

Alternativa D: INCORRETA. Indicar salpingectomia imediata não se justifica na presença de paciente hemodinamicamente estável, assintomática e com massa anexial pequena sem líquido livre significativo. A cirurgia é reservada para instabilidade, suspeita de ruptura, contraindicação ao MTX ou falha do tratamento médico após as doses indicadas. Ou seja: cirúrgica é a última cartada, não a primeira, nesse cenário.

Resposta: Alternativa B