Dica do autor: Na cetoacidose diabética (CAD) e no estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) o tratamento tem três pilares: reposição volêmica, correção do déficit de insulina e reposição de eletrólitos. O uso de bicarbonato de sódio é controverso e reservado a situações muito específicas porque traz riscos reais — alcalose metabólica, queda de K+ com risco de arritmia, efeito paradoxal de acidificação do líquor com piora da acidez cerebral, e potencial aumento do edema cerebral, especialmente em crianças. Em linhas gerais, bicarbonato não melhora a mortalidade e só é indicado quando o pH arterial é extremamente baixo (tipicamente < 6,9), quando há hiperpotassemia grave com risco imediato, ou em situações excepcionais. Durante a correção da hiperglicemia, mantém‑se a infusão de insulina para abolir a cetogênese; quando a glicemia cai a níveis em que há risco de hipoglicemia mas a acidose persiste, adiciona‑se solução glicosada (5–10%) para permitir a continuidade da infusão de insulina até resolução metabólica. Na prática, para CAD costuma‑se iniciar glicose quando a glicemia atinge cerca de 200–250 mg/dL se o paciente não puder se alimentar; no EHH, por ser uma hiperosmolaridade mais marcada, a adição de glicose costuma ocorrer em torno de 300 mg/dL. O pulo do gato é: não dê bicarbonato rotineiramente — só em pHs muito baixos — e continue insulina mesmo após iniciar glicose para fechar o gap aniônico e corrigir cetose.

Alternativa A: CORRETA. Essa conduta é a prática aceita: quando na CAD a glicemia cai para a faixa baixa (geralmente 200–250 mg/dL) e o paciente ainda está acidótico ou não consegue se alimentar, inicia‑se soro glicosado (5%) para evitar hipoglicemia e permitir que se mantenha a infusão de insulina até a resolução da cetose. A insulina deve permanecer para corrigir o anion gap e a cetonemia; parar a insulina precocemente melhora a glicemia, mas piora a acidose.

Alternativa B: CORRETA. No EHH a queda da glicemia é mais lenta e os níveis ficam mais altos; a prática habitual é introduzir glicose em torno de 300 mg/dL se o paciente não puder se alimentar, mantendo‑se a insulina IV contínua para corrigir o quadro metabólico sem precipitar hipoglicemia. Ou seja, a associação soro glicosado 5% + insulina continua é padrão até resolução do EHH.

Alternativa C: CORRETA. Essa é a recomendação prática para quando se considerar bicarbonato: doses pequenas e medidas — por exemplo, 50 mEq (parece na letra 50 mEq/l, o importante é o montante) se pH entre ~6,9–7,1, e doses maiores (por exemplo 100 mEq) quando o pH é <6,9 ou há hiperpotassemia grave que justifique manejo urgente. Mesmo assim, a administração deve ser cautelosa e monitorizada, avaliando glicemia, eletrólitos e gasometria arterial.

Alternativa D: INCORRETA. Dizer que o uso de bicarbonato com pH > 7,1 melhora o prognóstico é enganoso e incorreto. Para pHs acima de ~7,1 a maioria dos protocolos recomenda não usar bicarbonato, porque não há benefício comprovado e há riscos (hipopotassemia, alcalose, redução da liberação de O2 aos tecidos, potencial acidificação do sistema nervoso central). O bicarbonato não corrige a cetose e não substitui a insulina e os fluidos; usar‑lo de forma indiscriminada pode até piorar o desfecho.

Resposta: Alternativa D