Dica do autor: Na enterorragia maciça, o primeiro passo após garantir vias aéreas, ventilação e estabilização hemodinâmica é mapear rapidamente a fonte do sangramento para direcionar conduta terapêutica. O exame proctológico é barato, rápido e detecta causas anorretais (hemorróidas, fissura, lesões perianais) que muitas vezes explicam a perda de sangue e podem ser tratadas localmente. Como sangue vermelho vivo por via anal pode vir tanto do cólon quanto do tubo digestivo alto (transit acelerado ou grande volume), é fundamental excluir hemorragia alta: por isso a endoscopia digestiva alta é indicada precocemente. A colonoscopia é o exame endoscópico-chave para avaliar o cólon e identificar lesões colônicas (divertículos, pólipos sangrantes, colite isquêmica, neoplasia). Nas situações de sangramento persistente e de difícil controle em que a colonoscopia não localiza a fonte, exames de imagem com capacidade de localizar sangramentos ativos (angiografia, cintilografia com hemácias marcadas, TC angiográfica) entram como etapas subsequentes, bem como intervenções terapêuticas (embolização) quando indicadas. Enema opaco é uma técnica ultrapassada para investigação aguda, pouco sensível e não indicada no cenário de grande sangramento. A tomografia abdominal tem papel crescente, especialmente a TC angiográfica, mas não substitui o exame endoscópico inicial quando o paciente está estável para endoscopia.

Alternativa A: INCORRETA. Mistura exames úteis, mas coloca arteriografia/cintilografia como exame inicial junto com endoscopias. Na prática, angiografia ou cintilografia são indicadas quando há sangramento ativo contínuo e a endoscopia não localizou a fonte ou quando é necessária intervenção endovascular. Não são os primeiros exames a serem feitos logo após estabilização se o paciente pode ser submetido à endoscopia.

Alternativa B: CORRETA. Exame proctológico, endoscopia digestiva alta e colonoscopia formam a sequência lógica inicial: rápido exame anorretal, excluir fonte alta e visualizar o cólon. É o raciocínio mais lógico e eficiente para mapear a origem do sangramento maciço em paciente estabilizado.

Alternativa C: INCORRETA. Enema opaco e colonoscopia não devem ser priorizados juntos: o enema opaco tem utilidade limitada na urgência, é menos sensível e pode atrasar exames diagnósticos e terapêuticos como a colonoscopia. Além disso, não resolve a necessidade de excluir hemorragia alta.

Alternativa D: INCORRETA. Colocar enema opaco e tomografia como primeiros exames não está correto. A TC pode ajudar nos casos em que a endoscopia falha ou quando se busca localização do sangramento ativo (TC angiográfica), mas não substitui a investigação endoscópica inicial que permite diagnóstico e tratamento imediatos. O enema opaco continua sendo pouco útil na emergência.

Alternativa E: INCORRETA. Arteriografia/cintilografia e TC abdominal/pélvica são exames importantes em casos selecionados de sangramento ativo persistente, mas não são os exames iniciais de escolha logo após estabilização se o paciente é elegível para endoscopia. Reservam-se para quando a endoscopia não localiza a fonte ou quando é necessária embolização.

Resposta: Alternativa B