Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer que o paciente pós-operatório idoso, cardiopata, em uso de diurético de alça em altas doses e com sonda nasogástrica tem fatores claros para provocar alcalose metabólica, e que o quadro clínico pós-operatório frequentemente associa hiperventilação transitória levando a alcalose respiratória. Diuréticos de alça promovem perda renal de Na+ e Cl–, aumento da reabsorção proximal de bicarbonato e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, o que resulta em retenção de HCO3– e perda de H+ e K+ (alcalose metabólica de contração e por hipocalemia). A aspiração por sonda nasogástrica elimina ácido clorídrico gástrico, somando-se ao quadro de alcalose metabólica. Paralelamente, no pós-operatório há dor, ansiedade, hipoxemia e risco de embolia pulmonar ou outra causa de hiperventilação que levam a queda do PaCO2 e alcalose respiratória. No fim das contas, é comum encontrar um distúrbio misto: metabólico alcalótico com componente respiratório alcalótico (pH sobe, HCO3– alto e PaCO2 baixo). Bater o olho e saber: paciente com diurético + sucção gástrica = alcalose metabólica; pós-op imediato com hiperventilação = alcalose respiratória.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa descreve exatamente o que a fisiopatologia sugere. Diurético de alça em altas doses produz alcalose metabólica por perda de sal e estímulo à retenção de HCO3– (alcalose de contração) e hipocalemia favorecendo secreção de H+. A sonda nasogástrica provoca perda de HCl, reforçando a alcalose metabólica. No pós-operatório, dor/ansiedade/hipoxemia podem induzir hiperventilação com redução do PaCO2, caracterizando alcalose respiratória concomitante. O resultado é um distúrbio misto alcalótico (HCO3– elevado e PaCO2 reduzido).

Alternativa B: INCORRETA. Alcalose metabólica com acidose respiratória implicaria hipoventilação com retenção de CO2, coisa que não é o cenário mais provável aqui. Hipoventilação e acidose respiratória ocorrem com depressão ventilatória (opioides em excesso, sedação profunda) ou insuficiência respiratória ventilatória, situações distintas do típico pós-operatório com dor e ansiedade. Além disso, a presença de sucção gástrica e diurético favorece alcalose, não acidose respiratória como componente esperado.

Alternativa C: INCORRETA. Acidose metabólica não se encaixa: diurético de alça e aspiração gástrica causam perda de ácido e retenção de bicarbonato, ou seja, alcalose metabólica, não acidose. A alcalose respiratória isolada poderia até ocorrer, mas a combinação proposta (acidose metabólica + alcalose respiratória) não corresponde à fisiopatologia deste paciente.

Alternativa D: INCORRETA. Diz que haveria alcalose respiratória e acidose respiratória ao mesmo tempo — conceitualmente contraditório, pois não se pode ter simultaneamente retenção e perda de CO2 pela mesma via respiratória. Além disso, a causa metabólica principal (diurético + sucção) não está contemplada aqui.

Resposta: Alternativa A