Dica do autor: As hérnias inguinais e crurais exigem, em última instância, reparo cirúrgico quando sintomáticas ou com risco de complicação. O avanço mais importante nas últimas décadas foi o conceito do reparo “livre de tensão” com uso de próteses (telas), que reduz taxas de recidiva comparado aos reparos apenas com sutura. Existem duas grandes abordagens: o reparo anterior aberto (ex.: Lichtenstein) que coloca a tela sobre a parede posterior do canal inguinal em posição anterior, e as abordagens minimamente invasivas (laparoscopia/robótica) que colocam a prótese no espaço pré-peritoneal — seja via acesso transabdominal pré-peritoneal (TAPP) ou via extraperitoneal total (TEP). Nesses reparos pré-peritoneais a tela fica entre o peritônio e a fáscia transversalis, cobrindo defeitos diretos, indiretos e femorais de dentro para fora. Já as técnicas clássicas de tensão (Bassini, Shouldice, McVay) são reparos anatômicos sem prótese, válidos em cenários selecionados, mas com maiores taxas de recidiva quando comparadas às técnicas com tela, sobretudo em centros com baixo volume. Outro ponto que bate o olho na prova: a relação com os vasos epigástricos inferiores — hérnias indiretas/extrínsecas saem lateralmente aos vasos (atravessam o anel inguinal profundo), enquanto hérnias diretas protrudem medialmente, através do triângulo de Hesselbach.

Alternativa A: INCORRETA. A técnica de Lichtenstein é, de fato, um reparo livre de tensão com colocação de prótese, mas a descrição de que a prótese tem formato de cone ou plug ocluindo parcialmente o anel inguinal interno é imprecisa. O pulo do gato do Lichtenstein é a colocação de uma tela plana que reforça a parede posterior do canal inguinal e é fixada à fáscia para criar um reforço contínuo — não é o mesmo que a técnica com plug isolado. O plug (cone) é uma variante usada em algumas situações, mas não define a técnica de Lichtenstein clássica.

Alternativa B: INCORRETA. Bassini, Shouldice e McVay são exemplos clássicos de reparos anatômicos por aproximação de tecidos (técnicas com tensão), ou seja, sem uso rotineiro de prótese. Elas foram marcos históricos e ainda têm indicação em situações específicas (idade, preferência, contra-indicação ao uso de tela), mas não são exemplos de técnicas com colocação de prótese.

Alternativa C: CORRETA. Isso mesmo: nas modalidades minimamente invasivas (TAPP ou TEP) a prótese é posicionada no plano pré-peritoneal. Independentemente de entrar na cavidade peritoneal e descolar o peritônio (TAPP) ou trabalhar no espaço extraperitoneal (TEP), o objetivo é cobrir os defeitos por dentro, colocando a tela entre peritônio e fascias, o que garante ampla cobertura dos triângulos inguinais e femorais e reduz recidivas. Fique ligado: a colocação pré-peritoneal é a essência das técnicas laparoscópicas para hérnia inguinal/crural.

Alternativa D: INCORRETA. A afirmação está invertida. Na hérnia oblíqua externa (indireta) a protrusão ocorre lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, atravessando o anel inguinal profundo e podendo seguir pelo funículo espermático. Já a hérnia direta protrude medialmente aos vasos, por defeito no triângulo de Hesselbach. Ou seja: medial = direta (Hesselbach), lateral = indireta (anel profundo).

Resposta: Alternativa C