Dica do autor: Sangramento genital em mulher pós‑menopausa é sempre sinal de alerta: não é fisiológico e precisa investigação para excluir carcinoma endometrial e outras lesões intracavitárias. O primeiro passo diagnóstico é a avaliação por ultrassom transvaginal — afinal, o comprimento e o aspecto do endométrio dão muita pista. Quando o endométrio está aumentado de forma focal (ou com imagem de massa) ou a espessura endometrial é claramente acima dos limites de segurança (valores usados rotineiramente são ~4–5 mm como ponto de corte), o pulo do gato é obter amostragem dirigida do local suspeito. A histeroscopia permite visualizar a cavidade, identificar se é pólipo, hiperplasia focal ou lesão exofítica e coletar biópsia dirigida, com muito mais sensibilidade do que raspagens cegas. Histerectomia é tratamento definitivo quando há confirmação de neoplasia ou em sangramentos intratáveis, mas não é procedimento diagnóstico inicial. Exames voltados para avaliação tubária (p. ex. histerossalpingografia) não têm papel aqui, e instituir terapia hormonal sem excluir causa orgânica pode mascarar e até agravar uma lesão maligna. Em suma: em mulher menopausada com sangramento e espessamento focal de 18 mm, o caminho é endoscópico (histeroscopia) com biópsia dirigida.

Alternativa A: INCORRETA. Histerectomia não é o passo inicial. Antes de indicar uma cirurgia radical é preciso confirmação histopatológica que justifique a retirada do útero (por exemplo, carcinoma endometrial confirmado ou lesão que não possa ser manejada conservadoramente). Fazer histerectomia sem diagnóstico preciso expõe a paciente a risco cirúrgico desnecessário.

Alternativa B: INCORRETA. Histerectomia com ooforectomia profilática também não é indicada apenas pela idade. A decisão por anexectomia deve considerar achados clínicos, imagem e fatores de risco para neoplasia ovariana; não se faz ooforectomia de rotina só porque a paciente tem 67 anos e sangramento vaginal. Além disso, a suspeita inicial é endometrial, e o diagnóstico deve ser confirmado antes de proceder a cirurgias amplas.

Alternativa C: CORRETA. Histeroscopia com biópsia é a conduta indicada. Com espessamento focal de 18 mm a suspeita de pólipo endometrial, hiperplasia focal ou carcinoma é alta; a histeroscopia permite visualização direta e amostragem dirigida — o que aumenta a acurácia diagnóstica e orienta tratamento (ressecção histeroscópica se for pólipo ou lesão localizada, ou encaminhamento oncológico se malignidade confirmada).

Alternativa D: INCORRETA. Histerossalpingografia é exame para avaliação da permeabilidade tubária em investigação de infertilidade; não serve para avaliar endométrio em sangramento pós‑menopausa e não substitui biópsia ou histeroscopia.

Alternativa E: INCORRETA. Prescrever estrogênio e progesterona antes de excluir lesão orgânica é inadequado e potencialmente perigoso. Terapia hormonal pode alterar o padrão de sangramento e atrasar diagnóstico de neoplasia; só se discute uso hormonal após investigação e exclusão de causas estruturais ou neoplásicas.

Resposta: Alternativa C