Dica do autor: Em aumento da pressão intracraniana (PIC) o nervo abducente (VI par craniano) é o que mais frequentemente se manifesta precocemente. O pulo do gato é entender a anatomia: o VI tem um trajeto intracraniano longo e relativamente fixo, com passagem pelo dorso do clivus e pelo seio cavernoso antes de entrar na órbita — isso o torna muito sensível a tração e compressão pela elevação da pressão no compartimento craniano. Clinicamente, a lesão do VI provoca diplopia horizontal e desalinhamento com desvio para adução do olho acometido (esotropia), que piora ao olhar para o lado afetado; costuma ser um achado de sinal falso-localizador, ou seja, o nervo pode ser acometido mesmo sem lesão estrutural direta no seu núcleo. Vale lembrar que sinais associados de hipertensão intracraniana incluem cefaleia, náuseas/vômitos, papiledema e alteração do nível de consciência dependendo da gravidade.

Alternativa III: INCORRETA. O III par (oculomotor) pode sim ser comprometido em situações de aumento importante da PIC, especialmente em herniação uncal, quando há compressão direta do nervo — aí aparece ptose, olho em baixo e para fora e midríase ipsilateral. Porém, não é o primeiro a se manifestar rotineiramente; além disso, a paralisia isolada do III costuma indicar compressão focal (por exemplo, aneurisma, herniação) mais do que a simples elevação difusa da PIC.

Alternativa IV: INCORRETA. O IV par (troclear) tem um trajeto intracraniano curto e é pouco comum como sinal inicial de hipertensão intracraniana. A paralisia do nervo IV provoca diplopia vertical, sensibilidade ao olhar para baixo e inclinação da cabeça para o lado contrário; não é a apresentação típica quando a PIC sobe de forma generalizada.

Alternativa V: INCORRETA. O V par (trigêmeo) é responsável pela sensibilidade facial e pela motricidade da mastigação. Sua disfunção isolada não é característica como sinal inicial de hipertensão intracraniana difusa; alterações trigeminais costumam aparecer em processos expansivos do ângulo pontocerebelar ou lesões que envolvem o trajeto periférico do nervo.

Alternativa VI: CORRETA. O VI par (abducente) é o clássico primeiro acometido frente ao aumento da PIC. Por causa do seu curso longo e das áreas onde fica mais fixo, ele sofre tração quando há elevação da pressão ou deslocamento do encéfalo, levando à paralisia do reto lateral — daí a diplopia horizontal e o desvio medial do globo ocular. Esse é o motivo pelo qual o sinal de paralisia do VI é considerado muitas vezes um sinal falso-localizador de hipertensão intracraniana.

Alternativa VII: INCORRETA. O VII par (facial) quando lesado causa paralisia facial periférica com assimetria da expressão facial. Não é o primeiro nervo acometido em hipertensão intracraniana global; sua lesão inicial sugere outras etiologias, como processos perinatais, lesões do ângulo pontocerebelar, trauma ou paralisia periférica idiopática.

Resposta: Alternativa VI