Dica do autor: O pênfigo vulgar é uma dermatose autoimune de bolhas flácidas causada por autoanticorpos contra moléculas de adesão intercelular dos queratinócitos (principalmente desmogleína 3, às vezes também desmogleína 1). Isso provoca acantólise suprabasal — ou seja, separação dos queratinócitos acima da camada basal — formando bolhas intraepidérmicas que se rompem facilmente e deixam erosões dolorosas. O acometimento de mucosas, especialmente oral, é muito característico e frequentemente precede as lesões cutâneas. O sinal de Nikolsky positivo (descolamento da epiderme ao friccionar a pele sadia) é uma pista prática: bate o olho e já desconfia-se de pênfigo quando se vê bolhas flácidas, erosões profundas e mucosite sem história de medicamento precipitante. O diagnóstico é confirmado por biópsia (acantólise suprabasal e aspecto em “túmulo” das células basais) e por imunofluorescência direta mostrando imunocomplexos em padrão intercelular (aspecto em rede/fishnet). No manejo, o pulo do gato é controlar inflamação e reduzir autoanticorpos: corticosteroides sistêmicos e imunossupressores/biológicos conforme gravidade.

Alternativa A: INCORRETA. Eczema agudo (dermatite aguda) costuma apresentar vesículas tensas ou pequenas bolhas agrupadas sobre pele eritematosa, com prurido marcante; as lesões são geralmente superficiais e raramente deixam grandes erosões profundas ao se romperem. A mucosa oral não é tipicamente o local inicial nem preponderante, e o sinal de Nikolsky é negativo. Além disso, o quadro costuma ter história de contato, alérgenos ou atopia, o que não bate com o caso descrito.

Alternativa B: INCORRETA. Síndrome de Stevens-Johnson/Toxic epidermal necrolysis (SJS/TEN) apresenta necrose epidérmica extensa e descolamento cutâneo com envolvimento de mucosas, e o sinal de Nikolsky pode ser positivo — porém, o contexto é diferente: SJS/TEN costuma ser secundária a medicação ou infecção, cursa com febre e quadro sistêmico intenso, e as lesões são alvo de necrose epidérmica (rixas de epiderme) em vez de bolhas intraepidérmicas flácidas por acantólise. No enunciado há negação de uso de medicamento e início com erosões orais seguido por bolhas flácidas disseminadas, padrão clássico de pênfigo, não de SJS/TEN.

Alternativa C: INCORRETA. Porfiria cutânea tardia causa fragilidade cutânea em áreas fotoexpostas com formação de bolhas tensas, erosões e cicatrizes, além de hiperpigmentação e hipersensibilidade solar; porém, não costuma envolver mucosas orais e o mecanismo é subepidérmico relacionado ao acúmulo de porfirinas, não acantólise. As bolhas da porfiria são geralmente mais tensas e localizadas em sítios expostos ao sol, não as flácidas e disseminadas descritas aqui.

Alternativa D: CORRETA. Pênfigo vulgar. O conjunto clínico — início com erosões mucosas, evolução para vesículas/bolhas flácidas disseminadas, erosões profundas após rompimento e sinal de Nikolsky positivo — é praticamente a descrição clássica do pênfigo vulgar. É a doença bolhosa intraepidérmica autoimune por autoanticorpos contra desmogleínas, com biópsia e imunofluorescência confirmatórias e tratamento baseado em imunossupressão. Bater o olho nesse cenário, pensar em pênfigo vulgar é o caminho certo.

Alternativa E: INCORRETA. Varicela costuma apresentar vesículas pruriginosas em “lesões em diferentes estágios” (pápula, vesícula, crosta) e normalmente vem com febre e mal-estar; as vesículas são pequenas, mais tensas e não formam o quadro de grandes bolhas flácidas com mucosite prévia e Nikolsky positivo. A distribuição, a história e o aspecto das lesões não se coadunam com o caso apresentado.

Resposta: Alternativa D