Dica do autor: Em pacientes cirróticos, uma pressão portal maior que 10 mmHg corresponde à hipertensão portal clinicamente significativa — é esse o limiar em que varizes de esôfago aparecem e o risco de sangramento já sobe bastante. O objetivo terapêutico é controlar o sangramento agudo, prevenir recorrência e, idealmente, tratar a doença de base. O grande pulo do gato aqui é entender que procedimentos que só drenam a pressão portal (shunts, TIPS, desvascularizações) resolvem o problema hemodinâmico numa ponta, mas não tratam a cirrose que é a causa. O transplante hepático é a única intervenção que corrige a fisiopatologia de raiz — substitui o fígado doente, reverte a hipertensão portal e melhora sobrevida a longo prazo em pacientes com doença avançada ou sangramentos recorrentes. Outras opções (TIPS, shunts cirúrgicos, devascularização) têm papel como ponte, controle temporário ou em pacientes selecionados com função hepática preservada; cada técnica tem prós e contras — risco de encefalopatia, impacto na perfusão hepática e mortalidade pós-operação — por isso é preciso avaliar Child-Pugh, MELD e disponibilidade de transplante. Fique ligado: se o paciente tem descompensação ou sangramentos recorrentes que não respondem a terapêutica endoscópica/farmacológica, o transplante costuma ser a melhor opção definitiva.

Alternativa A: INCORRETA. O TIPS (shunt intra-hepático transjugular porto-sistêmico) é um procedimento percutâneo que reduz eficientemente a pressão portal e é muito útil no controle de hemorragia varicosa refratária ou como ponte para transplante. No entanto, não é cura da cirrose, aumenta o risco de encefalopatia hepática e pode deteriorar função hepática em alguns casos. Como "melhor terapêutica cirúrgica" definitiva para cirróticos com hipertensão portal estabelecida, o TIPS é uma medida paliativa/ponte, não a solução de fundo.

Alternativa B: CORRETA. O transplante hepático é a terapia definitiva para hipertensão portal secundária à cirrose: substitui o fígado doente, normaliza a resistência intra-hepática e, na prática, faz desaparecer as varizes ao longo do tempo. É a melhor opção em pacientes com doença hepática descompensada, hemorragia varicosa recorrente não controlável por terapêuticas conservadoras e quando o perfil do paciente e a pontuação (MELD/Child) justificam. No fim das contas, quando o objetivo é tratar a causa e oferecer sobrevida a longo prazo, o transplante é a escolha correta.

Alternativa C: INCORRETA. A cirurgia de Warren (shunt esplenorrenal distal seletivo) conecta a veia esplênica à renal esquerda, reduzindo a pressão nas varizes enquanto tenta preservar o fluxo portal para o fígado. É uma boa opção em pacientes com função hepática relativamente preservada (Child A) e sangramento recorrente, mas tem indicação restrita hoje em dia e não é a terapia definitiva para quem tem cirrose avançada. Além disso, é um procedimento técnico e nem sempre disponível; portanto, não é a "melhor" opção para a maioria dos cirróticos com hipertensão portal clinicamente significativa.

Alternativa D: INCORRETA. O shunt término-lateral porto-cava (portocaval não seletivo) reduz fortemente a pressão portal, mas ao custo de desviar grande parte do fluxo portal do fígado, o que pode agravar a insuficiência hepática e aumentar muito a encefalopatia. Tem indicação muito limitada hoje — paciente selecionado e com função hepática preservada — e, de novo, não resolve a doença de base; por isso não é a melhor escolha como terapia cirúrgica definitiva em cirrose descompensada.

Alternativa E: INCORRETA. A desvascularização gastroesofágica (com ou sem esplenectomia; procedimento tipo Sugiura) é uma medida cirúrgica que visa controlar hemorragia pela interrupção do aporte arterial/venoso das varizes. Pode ser útil em situações de emergência ou onde outras opções não são viáveis, mas é essencialmente paliativa, com alta morbidade e sem efeito curativo sobre a hipertensão portal. Não é a melhor alternativa quando o objetivo é tratamento definitivo do cirrótico com hipertensão portal.

Resposta: Alternativa B