Dica do autor: O hirsutismo é expressão clínica do excesso de andrógenos ou da maior sensibilidade periférica aos mesmos no folículo piloso. O pulo do gato no tratamento farmacológico é reduzir a produção de andrógenos, diminuir a fração livre circulante e bloquear a ação periférica desses hormônios no pelo. Os anticoncepcionais combinados (estrogênio + progestagênio) fazem exatamente isso por três mecanismos complementares: 1) suprimento estrogênico reduz a liberação de gonadotrofinas pela hipófise, especialmente LH, com queda da estimulação ovariana e da produção de andrógenos; 2) o estrógeno eleva a SHBG (proteína ligadora), reduzindo a fração livre e biologicamente ativa da testosterona; 3) alguns esquemas, principalmente os que usam progestágenos com atividade antiandrogênica, reduzem a atividade periférica androgênica — incluindo diminuição da conversão de testosterona em di-hidrotestosterona pela 5α-redutase na unidade pilo‑sebácea. Por isso os combinados são a primeira linha para mulheres com hirsutismo de origem ovariana ou idiopática que não desejam engravidar, lembrando que a resposta clínica demora meses e que a escolha do progestágeno influencia o efeito antiandrogênico.

Alternativa A: CORRETA. A afirmação resume, de forma simplificada, o efeito central do anticoncepcional combinado: o estrogênio/progestagênio suprime o eixo hipotálamo‑hipófise‑ovário, diminuindo a liberação de gonadotrofinas (principalmente LH) e, por consequência, reduz a produção ovariana de andrógenos. Não é um bloqueio literal do hipotálamo, mas sim uma supressão funcional do eixo reprodutor que resulta em menor estímulo androgenético ovariano.

Alternativa B: CORRETA. Muitos combinados, sobretudo os que contêm progestágenos com atividade antiandrogênica, atuam também na periferia, reduzindo a atividade da 5α‑redutase na unidade pilo‑sebácea e, assim, diminuindo a conversão de testosterona em DHT, que é o andrógeno mais potente para estimular o pelo. Vale destacar que esse efeito periférico varia com o tipo de progestágeno usado.

Alternativa C: CORRETA. O estrogênio presente no anticoncepcional combinado aumenta a produção hepática de SHBG, elevando a ligação da testosterona ao transporte proteico e reduzindo a fração livre e ativa. Isso resulta em menor estímulo androgênico nos folículos pilosos e é um dos mecanismos principais da eficácia dos COCs no hirsutismo.

Alternativa D: CORRETA. Esta alternativa é a síntese correta: A, B e C são explicações válidas e complementares para o uso do anticoncepcional combinado no tratamento do hirsutismo. Ou seja, o efeito é multifatorial — central, plasmático e periférico — e é por isso que os combinados funcionam bem na maioria dos casos.

Alternativa E: INCORRETA. Dizer que apenas A e B estão corretas ignora o papel chave da SHBG (alternativa C) na redução da fração livre de andrógenos, que é um dos mecanismos mais importantes pelos quais os anticoncepcionais combinados diminuem a ação androgênica. Por isso essa opção fica incompleta.

Resposta: Alternativa D