Dica do autor: A peritonite bacteriana espontânea (PBE) acontece principalmente em pacientes cirróticos com ascite e decorre da translocação bacteriana do intestino para o líquido ascítico. O alvo terapêutico inicial é cobrir as enterobactérias gram-negativas (E. coli, Klebsiella) e estreptococos, que são os culpados mais frequentes. Por isso, o pulo do gato é começar uma terapia empírica com um antibiótico de boa penetração no líquido ascítico e amplo espectro contra gram‑negativos — historicamente o cefalosporínico de terceira geração (cefotaxima ou ceftriaxona) cumpre esse papel muito bem. Além do antibiótico, é importante avaliar risco de insuficiência renal; em pacientes com creatinina elevada, ureia alta ou bilirrubina elevada, a administração precoce de albumina associada ao antibiótico reduz o risco de lesão renal e morte. Em infecções nosocomiais ou em pacientes com fatores de risco para germes multirresistentes, a escolha empírica deve ser ampliada, mas para a PBE comunitária a cefotaxima continua sendo a escolha clássica e prática para bater o olho e saber que está no caminho certo.

Alternativa A: INCORRETA. Sulfametoxazol–trimetoprim (TMP‑SMX) não é a primeira escolha para o tratamento agudo da PBE. Pode ser considerado em algumas situações como opção oral ou para profilaxia secundária quando quinolonas não são uma opção, mas não tem a mesma evidência de eficácia nem a penetração e cobertura empírica desejada para o quadro inicial de PBE grave. No tratamento inicial parenteral, buscamos um cefalosporínico de 3ª geração.

Alternativa B: INCORRETA. Vancomicina cobre gram‑positivos, inclusive MRSA, mas não é indicada como monoterapia empírica para PBE rotineira, pois a maior parte dos casos é causada por enterobactérias gram‑negativas. Vancomicina só entra na conta quando há suspeita de infecção por cocáceos gram‑positivos resistentes (por ex., em contexto hospitalar com colonização por MRSA) ou em combinações direcionadas, não como primeira linha padrão.

Alternativa C: INCORRETA. Amicacina (aminoglicosídeo) tem atividade contra gram‑negativos, mas seu uso é desaconselhado na PBE por causa do risco de nefrotoxicidade em pacientes cirróticos, além de cobertura inadequada para alguns cocos e baixa penetração no líquido ascítico quando usada isoladamente. Em resumo: não é escolha prática nem segura como terapia empírica inicial.

Alternativa D: CORRETA. Cefotaxima é a escolha clássica e recomendada para tratamento empírico inicial da PBE comunitária: tem amplo espectro para as enterobactérias e estreptococos, boa penetração no líquido ascítico e evidência clínica de eficácia. Na prática, costuma‑se usar cefotaxima em doses adequadas por via parenteral — e lembrar de avaliar indicação de albumina nas primeiras 6 horas em pacientes de maior risco para proteger a função renal.

Resposta: Alternativa D