Dica do autor: No câncer gástrico, o manejo cirúrgico gira em torno de três pilares: ressecção em bloco do tumor com margem adequada, linfadenectomia adequada conforme topografia e profundidade do tumor, e cuidados perioperatórios que minimizem morbidade. A classificação das linfadenectomias (D1, D2, D3) define até quais estações ganglionares serão removidas; D2 é a remoção sistemática das estações regionais externas e internas ao baço/ artéria esplênica dependendo da localização, enquanto D3 inclui dissecação mais extensa para estações mais distantes, como os linfonodos para-aórticos. Importante entender que a avaliação macroscópica dos linfonodos é pouco sensível para metastização: cor, tamanho ou consistência não garante ausência de micrometástases — por isso a decisão cirúrgica não pode se basear só no olho do cirurgião. A difusão linfonodal pode apresentar “skip metastases” e não segue sempre uma progressão sequencial previsível, o que justifica a adoção de linfadenectomias sistemáticas conforme nível de risco e topografia tumoral. Quanto às margens, o tipo histológico (sistema de Laurén) importa: tumores do tipo intestinal tendem a ter crescimento mais exofítico e limites mais bem definidos, permitindo margens cirúrgicas menores que os difusos; na prática, para lesões T2 (e maiores) de padrão intestinal recomenda-se cerca de 5 cm de margem macroscópica, já para o tipo difuso costuma-se optar por margens maiores ou mesmo gastrectomia total. Por fim, o “pulo do gato” na discussão entre escola oriental e ocidental está nas diferenças de rastreamento, volume e experiência: o que foi feito no Japão (centros de alto volume com experiência em linfadenectomias extensas) nem sempre se traduz diretamente para centros ocidentais, daí as controvérsias e evolução das recomendações ao longo do tempo.

Alternativa A: INCORRETA. Afirmar que a escola japonesa preconiza rotineiramente a linfadenectomia D3 é equivocado. O padrão japonês clássico que se consolidou como referência é a linfadenectomia D2 para a maioria das ressecções gastres; D3 ou dissecção para-aórtica foi estudada em centros japoneses em contextos selecionados, mas não é recomendação rotineira por causa do aumento da morbidade e pela falta de benefício claro de sobrevida em larga escala. Ou seja: a ideia de “D3 sempre” não procede.

Alternativa B: CORRETA. É verdade que a avaliação macroscópica dos linfonodos é falha para distinguir ganglionar metastático de não metastático. Linfonodos aparentemente normais podem conter micrometástases, e linfonodos aumentados nem sempre significam neoplasia (inflamação, reação reativa). A confirmação depende da anatomia patológica, e técnicas intraoperatórias têm sensibilidade limitada.

Alternativa C: CORRETA. A disseminação linfonodal gástrica não é estritamente sequencial; existe o fenômeno de “skip metastasis” e rotas variáveis conforme localização tumoral e anatomia linfática individual. Por isso a montagem da linfadenectomia se baseia em estações ganglionares relacionadas ao sítio primário, e não em uma simples remoção progressiva até encontrar metástases.

Alternativa D: CORRETA. Para lesões T2 do tipo intestinal, a recomendação prática é obter cerca de 5 cm de margem cirúrgica macroscópica; esse valor decorre do padrão de crescimento mais localizado do tipo intestinal. No tipo difuso, pela infiltração submucosa extensa, costuma-se exigir margem maior ou optar por gastrectomia mais ampla.

Alternativa E: CORRETA. Os estudos sobre extensão da linfadenectomia e resultados cirúrgicos entre Japão e ocidente são de fato controversos historicamente. Diferenças de estágio ao diagnóstico (rastreamento no Japão), experiência cirúrgica, centralização e suporte perioperatório explicam resultados distintos, e por isso houve debates e estudos randomizados tentando esclarecer quais benefícios reais uma linfadenectomia mais extensa traz em contextos distintos.

Resposta: Alternativa A