Dica do autor: Nitratos são agentes vasodilatadores que atuam principalmente nas veias, reduzindo o retorno venoso (pré-carga) e, em menor grau, a resistência arterial (pós-carga). Na síndrome coronariana aguda eles aliviam a dor isquêmica ao diminuir trabalho e consumo de oxigênio miocárdico e ao dilatar artérias coronárias. O "pulo do gato" clínico é lembrar que o ventrículo direito é altamente dependente de pré-carga para manter o débito: qualquer queda brusca do retorno venoso pode precipitar colapso hemodinâmico. Portanto, nas situações em que o ventrículo direito está comprometido (infarto de ventrículo direito), reduzir a pré-carga com nitratos pode causar hipotensão grave, síncope e piora do débito. Na prática, antes de administrar nitrato em infarto inferior, certifique-se de não existir comprometimento do ventrículo direito — sinais clínicos (hipotensão com JVD e pulmões limpos) e presença de elevação ST em derivações précordiais direitas (p.ex. V4R) ajudam a identificar isso. Fora dessa situação (ou se houver hipotensão), os nitratos continuam sendo importantes para controle da dor e isquemia, lembrando sempre as contraindicações relativas, como uso recente de inibidor de PDE5 e estenose aórtica severa.

Alternativa A: CORRETA. Exato — nos infartos de ventrículo direito os nitratos são contraindicados na maioria dos casos porque diminuem a pré-carga e podem precipitar queda acentuada do débito cardíaco e hipotensão severa. Clinicamente suspeite por infarto inferior com hipotensão, distensão venosa jugular e pulmões secos; confirme com ECG com elevação em derivação direita (V4R). A conduta é reposição volêmica cuidadosa para aumentar a pré-carga e evitar vasodilatadores nesse contexto.

Alternativa B: INCORRETA. Infartos anteriores extensos podem causar grande comprometimento do VE, insuficiência e choque cardiogênico, mas a contraindicação absoluta aos nitratos não é a mesma do ventrículo direito. Nesses casos, se houver hipotensão significativa ou sinais de baixo débito, também se evita vasodilatadores; porém a razão principal não é a dependência de pré-carga, e sim o risco de agravar hipotensão. Logo, não é correto afirmar que nitratos são contraindicados rotineiramente em todos os infartos anteriores extensos.

Alternativa C: INCORRETA. Infartos inferodorsais (infarto inferior/posterior) costumam envolver o ventrículo direito em uma proporção significativa, mas a afirmação isolada "infartos inferodorsais" não determina contraindicação imediata aos nitratos — o que importa é a presença de comprometimento do VD (sinais clínicos/ECG). Portanto, a alternativa é imprecisa: nem todo infarto inferodorsal contraindica nitrato, apenas quando há evidência de infarto do ventrículo direito ou instabilidade hemodinâmica.

Alternativa D: INCORRETA. Nas anginas instáveis de alto risco os nitratos são indicados para alívio sintomático e controle da isquemia, salvo nas situações gerais de hipotensão ou uso recente de inibidores de PDE5. Não existem evidências que tornem os nitratos contraindicados por princípio em angina instável de alto risco; o que se faz é monitorizar pressão arterial e ajustar condutas invasivas conforme risco.

Alternativa E: INCORRETA. Anginas instáveis com alteração do ECG (isquemia ativa) geralmente recebem nitratos para alívio da dor e redução de isquemia, desde que a pressão arterial permita. Alterações eletrocardiográficas não contraindicam nitratos por si só. A contraindicação permanece clínica: hipotensão, suspeita de infarto do ventrículo direito ou uso de drogas que interajam de forma perigosa.

Resposta: Alternativa A