Dica do autor: A isquemia mesentérica aguda é uma emergência vascular e intestinal: o que determina o quadro é a diminuição aguda do fluxo para o intestino, que pode ocorrer por embolia arterial, trombose arterial sobre placa aterosclerótica, trombose venosa mesentérica ou por estados não oclusivos (hipoperfusão sistêmica e vasoconstrição). Clinicamente, o sinal clássico é a dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico no início; vômitos e diarreia podem ocorrer, e sangue nas fezes aparece quando há lesão mucosa. O diagnóstico precoce é o pulo do gato: a angiotomografia mesentérica (TC angiográfica) é hoje a principal ferramenta para identificar o tipo e o sítio da lesão e orientar a abordagem (endovascular ou cirúrgica). O tratamento combina suporte hemodinâmico, correção de falhas orgânicas, anticoagulação quando indicada (importante na trombose venosa e em muitas formas arteriais) e revascularização urgente quando há oclusão arterial. Se houver suspeita de necrose intestinal (peritonite, acidose láctica, lactato crescente, imagens sugestivas), a laparotomia exploradora é imperativa — o heparinizar não é mágica que substitui cirurgia quando já existe intestino necrosado. Fique ligado nos fatores predisponentes: fibrilação atrial (embolias), aterosclerose, estado protrombótico, desidratação e estados de baixo débito. No fim das contas, pensar em isquemia mesentérica é bater o olho na dor abdominal desproporcional e agir rápido: diagnóstico por imagem e decisão terapêutica imediata são determinantes do prognóstico.

Alternativa A: INCORRETA. A heparinização é fundamental, especialmente na trombose venosa e para prevenir progressão em certas formas arteriais, e seu uso precoce melhora desfechos. Mas afirmar que desde a heparinização não é necessário cirurgia de urgência é equivocado. Quando já existe suspeita clínica ou imagem de necrose intestinal (peritonite franca, lactato elevado, imagens compatíveis), a laparotomia é indicada sem demora. Ou seja, anticoagulação ajuda, pode evitar progressão em alguns casos, mas não elimina a necessidade cirúrgica em presença de necrose ou peritonite.

Alternativa B: CORRETA. Correto — a isquemia intestinal aguda pode sim decorrer de trombose das veias mesentéricas. A trombose venosa mesentérica leva à estase venosa, edema intestinal, comprometimento arterial secundário e isquemia/necrose. Clinicamente pode evoluir de forma mais subaguda que a embolia arterial, e o tratamento costuma incluir anticoagulação imediata; cirurgia é necessária se já houver necrose ou peritonite.

Alternativa C: INCORRETA. Também errado — existe a isquemia mesentérica não oclusiva, causada por hipoperfusão sistêmica, choque, uso de vasopressores ou vasoconstrição intensa, sem obstrução mecânica nas artérias ou veias. Esses quadros são especialmente comuns em pacientes críticos e idosos com doença arterial periférica; portanto, não é necessário haver obstrução intrínseca para o intestino sofrer isquemia.

Alternativa D: INCORRETA. A afirmação de que a realização de estudo angiográfico prévio à laparotomia exploradora não altera o prognóstico é enganosa. Angiografia (preferencialmente TC angiográfica) permite identificar o sítio e o mecanismo da oclusão, orientar tentativa de revascularização endovascular quando possível e definir quem precisa ir direto para o centro cirúrgico. Em muitos centros, a alternativa endovascular (trombólise local, angioplastia, trombectomia) muda a estratégia e pode melhorar desfecho — claro que se o paciente estiver hemodinamicamente instável com peritonite, não se deve atrasar a laparotomia; mas, quando possível, o exame de imagem prévio agrega informação e pode alterar tratamento e prognóstico.

Alternativa E: INCORRETA. Parcialmente verdadeira na intenção (o duodeno proximal tem aporte dual e muitas vezes é poupado), mas a palavra "sempre" denuncia o erro. A oclusão da artéria mesentérica superior em sua origem costuma poupar o primeiro segmento do duodeno por aporte do tronco celíaco via arcada pancreatoduodenal, porém o cólon direito depende majoritariamente da irrigação pela artéria ileocólica e colônica direita (ramos da mesentérica superior) e pode ser comprometido — a existência e eficiência das colaterais variam entre pacientes, portanto não se pode garantir que o duodeno e o cólon direito serão sempre poupados.

Resposta: Alternativa B