Dica do autor: Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (IC diastólica) o problema não é a força de ejeção, e sim a complacência e o relaxamento ventricular: o ventrículo fica rígido, as pressões de enchimento sobem e o débito pode cair pela redução do volume diastólico final. O objetivo terapêutico aqui é otimizar o enchimento e reduzir a congestão e as comorbidades — controle pressórico, controle da frequência cardíaca para aumentar o tempo de enchimento, manejo de sobrecarga volêmica e tratamento de isquemia/angina quando presente. Diuréticos (principalmente de alça) aliviam sintomas por reduzir congestão; bloqueadores de canais de cálcio (especialmente verapamil) e betabloqueadores ajudam a controlar a frequência e melhorar o relaxamento; inibidores da ECA/BRAs são úteis quando há hipertensão, hipertrofia ou doença coronariana associada. Já drogas cujo principal efeito seria aumentar a contratilidade não costumam trazer benefício clínico aqui e podem até causar danos por arritmias e efeitos adversos em idosos. O pulo do gato é lembrar: na IC diastólica tratamos sintomas e comorbidades, não tentamos “apertar” mais o coração com inotrópicos.

Alternativa A: CORRETA. Digoxina deve ser evitada na insuficiência cardíaca diastólica. Ela é um inotrópico positivo com ação vagomimética que pode ser útil na IC com fração de ejeção reduzida ou em fibrilação/Flutter com resposta ventricular rápida para controle de frequência, mas na IC com FE preservada não demonstra benefício prognóstico nem melhora significativa dos sintomas; além disso, em idosos (público frequente da ICpEF) tem janela terapêutica estreita e maior risco de arritmias e toxicidade. Ou seja: o remédio não resolve o mecanismo fisiopatológico principal da IC diastólica e pode trazer mais malefícios que ganhos.

Alternativa B: INCORRETA. Nitratos não são contraindicados de forma absoluta na IC diastólica. Eles podem reduzir pré-carga e aliviar sintomas de congestão e angina, sendo úteis quando há isquemia concomitante. Deve-se ter cautela para evitar queda excessiva da pressão arterial e redução do tempo de enchimento ventricular; não são tratamento de primeira linha para modificar a complacência ventricular, mas não são uma droga a ser “evitada” categoricamente.

Alternativa C: INCORRETA. Diuréticos são a base do manejo sintomático da IC diastólica quando há congestão. Loops (furosemida, bumetanida) reduzem congestão pulmonar/periférica e melhoram dispneia. O segredo é usar a menor dose eficaz e ajustar cuidadosamente para evitar hipovolemia que prejudique o enchimento.

Alternativa D: INCORRETA. Bloqueadores do canal de cálcio podem ser úteis na IC diastólica: verapamil e diltiazem (não di-hidropiridínicos) reduzem a frequência cardíaca e melhoram o relaxamento ventricular, beneficiando sintomas em alguns pacientes; di-hidropiridínicos podem controlar hipertensão e angina sem piorar a contratilidade. Portanto não são para evitar — ao contrário, têm papel terapêutico em contextos específicos.

Alternativa E: INCORRETA. Inibidores da enzima conversora de angiotensina são frequentemente usados em pacientes com IC diastólica que apresentam hipertensão, doença coronariana ou hipertrofia ventricular esquerda. A redução da pós-carga e o controle pressórico ajudam a melhorar os sintomas e a remodelação cardíaca; não se tratam de drogas a evitar nesse cenário.

Resposta: Alternativa A