Dica do autor: O pulo do gato na avaliação da ascite é o SAAG — gradiente albumina sérica-ascite (albumina sérica menos albumina do líquido de ascite). Ele reflete a presença de hipertensão portal/pressão hidrostática aumentada: SAAG ≥ 1,1 g/dL indica que a ascite é causada por processo com aumento da pressão hidrostática (portal hypertension) — pense em cirrose, insuficiência cardíaca, síndrome de Budd‑Chiari, pericardite constritiva, trombose de veia porta, etc. SAAG < 1,1 g/dL sugere que a ascite decorre de aumento da permeabilidade peritoneal ou perda de proteína (causas não relacionadas à hipertensão portal), como carcinomatose peritoneal, tuberculose peritoneal, pancreatite e síndromes com grande perda de proteínas, incluindo a síndrome nefrótica. Bater o olho e saber: calcule o SAAG (limiar 1,1 g/dL), depois complemente com contagem de células, cultura, glicose, LDH, dosagem de proteínas totais/albumina e citologia quando indicado — isso guia diagnóstico e terapêutica.

Alternativa A: INCORRETA. A pericardite constritiva causa aumento da pressão venosa sistêmica e dificuldade de escoamento venoso do fígado, gerando hipertensão venocárdica/portal funcional e, consequentemente, SAAG ≥ 1,1 g/dL. Na prática clínica a ascite da pericardite constritiva se comporta como ascite cardiogênica, com alto gradiente.

Alternativa B: INCORRETA. A cirrose é a causa clássica e mais frequente de ascite por hipertensão portal. O mecanismo é aumento da resistência ao fluxo portal associado a vasodilatação esplâncnica — resultado: SAAG elevado (≥ 1,1 g/dL). Então não é exceção.

Alternativa C: INCORRETA. A síndrome de Budd‑Chiari (obstrução do fluxo de saída hepático) eleva a pressão venosa hepática e produz ascite por hipertensão portal/venosa, com SAAG tipicamente ≥ 1,1 g/dL. É mais uma causa de gradiente alto, não a exceção.

Alternativa D: CORRETA. A síndrome nefrótica é justamente a exceção: por hipoproteinemia (queda acentuada da albumina sérica) há redução da pressão oncótica plasmática que favorece transudação de líquido para o espaço peritoneal. Nesses casos o SAAG costuma ser < 1,1 g/dL. Ou seja, diferente das condições com hipertensão portal, aqui o mecanismo principal é perda protéica e alteração das forças oncóticas.

Alternativa E: INCORRETA. A insuficiência cardíaca congestiva eleva a pressão hidroestática venosa sistêmica e hepática, levando à formação de ascite com SAAG ≥ 1,1 g/dL. Assim, também é causa típica de gradiente elevado.

Resposta: Alternativa D