Dica do autor: Na ascite do hepatopata crônico o pulo do gato é entender a fisiopatologia: a retenção de sódio decorre principalmente da ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e da vasodilatação esplâncnica, levando a hiperaldosteronismo secundário. Por isso, o alvo farmacológico inicial é o bloqueio da ação da aldosterona nos túbulos coletores, com diurético poupador de potássio. A espironolactona é o diurético de 1ª linha porque corrige a retenção de sódio dependente de aldosterona e tende a restaurar o balanço potássio/sódio. A furosemida (diurético de alça) entra em cena quando há necessidade de aumento da natriurese ou quando há edema periférico associado, mas seu uso isolado não é ideal no início por risco de hipocalemia e menor efeito sobre o componente aldosterona-dependente. Na prática, inicia-se espironolactona e titula-se; só se houver resposta insuficiente ou necessidade clínica associada é que se associa furosemida, respeitando proporção e monitorização (potássio, creatinina, peso, PA). Fique ligado também nas contraindicações e efeitos adversos: hiperpotassemia, insuficiência renal, ginecomastia e alterações hormonais com espironolactona; desequilíbrios eletrolíticos e hipovolemia com furosemida.

Alternativa A: CORRETA. Espironolactona é o tratamento farmacológico de primeira escolha na ascite de cirróticos, por antagonizar os efeitos da aldosterona responsável pela retenção de sódio. Inicia-se em doses moderadas (ex.: 100 mg/dia) e pode ser titulada até 400 mg/dia conforme resposta, sempre monitorando eletrólitos e função renal. É a medicação que, ao bater o olho, você sabe que deve usar primeiro quando não há contraindicações claras.

Alternativa B: INCORRETA. Espironolactona + furosemida é uma combinação frequentemente usada, mas não é a abordagem inicial de 1ª escolha para todo paciente com ascite. A combinação é indicada quando a resposta à espironolactona isolada é insuficiente, ou quando há edema periférico importante que exige maior natriurese. Além disso, ao associar, deve-se respeitar proporção e monitorização (ex.: 100 mg de espironolactona para 40 mg de furosemida) para evitar desequilíbrio eletrolítico e hipotensão.

Alternativa C: INCORRETA. Furosemida isolada não é a escolha inicial preferencial na ascite hepática, porque a fisiologia da retenção de sal é mediada pela aldosterona; usar só diurético de alça pode causar hipocalemia e pouco efeito sobre o componente aldosterona-dependente. Furosemida é útil como complemento quando necessário, mas não substitui a espironolactona como primeira linha.

Alternativa D: INCORRETA. A alternativa sugere que duas opções estariam corretas; na verdade apenas uma é a resposta padrão inicial (espironolactona). A combinação com furosemida é uma estratégia válida em casos refratários ou associados, mas não configura opção inicial universalmente correta para todos os pacientes.

Alternativa E: INCORRETA. Não é verdade que todas as alternativas estejam incorretas, pois a espironolactona é, sim, a primeira escolha farmacológica para ascite em hepatopatas quando não há contraindicação.

Resposta: Alternativa A