Nível de dificuldade: Fácil.

Dica do expert: Pneumonia é um processo inflamatório agudo do parênquima pulmonar decorrente da infecção por algum micro-organismo (bactéria, vírus ou fungo). Dentre as pneumonias bacterianas, que representam a maioria dos casos de pneumonia comunitária, destaca-se como agente etiológico mais comum em adultos maiores de 30 anos, o Streptococcus pneumoniae, o “pneumococo”, um diplococo Gram-positivo. A doença se manifesta, geralmente, através de febre alta (39-40oC), dor torácica pleurítica e tosse produtiva com expectoração purulenta e o exame físico pode revelar uma taquipneia, taquicardia, além de achados positivos no aparelho inspiratório: estertores inspiratórios, presença de som bronquial (síndrome de consolidação), aumento do frêmito toracovocal e síndrome do derrame pleural (abolição do murmúrio vesicular e do frêmito toracovocal,submacicez e egofonia). Diante do exposto, analisaremos as alternativas a seguir a partir das recomendações da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – SBPT (2018).

Alternativa A: CORRETA. O exame clínico não é definitivo para o diagnóstico de pneumonia, embora seja sugestivo. Logo, considera-se que o diagnóstico é feito pelo quadro clinicolaboratorial, em conjunto com a radiografia de tórax nas incidências PA e perfil, que pode revelar comumente um infiltrado pulmonar alveolar broncopneumônico (broncograma aéreo). O RX também pode definir a gravidade do quadro pela extensão do acometimento pulmonar e identificar complicações, como derrame pleural, atelectasias, tuberculose etc.
Alternativa B: INCORRETA. O escore de gravidade CURB-65 é útil para auxiliar decisão de tratamento ambulatorial ou internação no curso de uma pneumonia. Consiste em um sistema de pontuação composto pelas seguintes variáveis: confusão mental (1 ponto), ureia maior que 50 mg/dl (1 ponto), respiração com frequência maior que 30 ipm (1 ponto), baixa pressão arterial com PAS <90 ou PAD <60 mmhg (1 ponto) e idade maior que 65 anos (um ponto). Pacientes com escore de 0 ou 1 (apenas ganhou ponto pela idade) podem ser tratados ambulatorialmente. Escores de 2 ou mais indicam internação do paciente. Mesmo com a utilização de critérios objetivos como números, a avaliação complementar do médico é importante na tomada de decisão. Ela deve considerar a possibilidade de o paciente tomar ou não medicação por via oral, o apoio que o paciente terá durante seu tratamento ambulatorial ou a presença de comorbidades que podem ser descompensadas pela pneumonia (diabetes, insuficiência cardíaca, DPOC...).
Alternativa C: INCORRETA. A antibioticoterapia de curta duração parece ser a mais apropriada, uma vez que proporciona menor exposição do paciente à ação de antibióticos, reduz a ocorrência de efeitos adversos, diminui o desenvolvimento de resistência por parte dos microrganismos, melhora a adesão dos pacientes e pode minimizar o tempo de internação e os custos financeiros. O tempo de tratamento deve ser definido pela gravidade da pneumonia e não pelo agente etiológico envolvido. Dessa forma, para PAC de baixa gravidade, a monoterapia por 5 dias parece ser o suficiente; o seu prolongamento deve ser considerado no caso de os sintomas não melhorarem após 3 dias de tratamento. Já para a PAC de moderada a alta gravidade, recomenda-se que um tratamento de 7 a 10 dias deva ser suficiente, podendo o tratamento ser estendido até 14 dias a critério do médico assistente.
Alternativa D: INCORRETA. Recomenda-se o uso de monoterapia com β-lactâmico ou macrolídeos para os pacientes ambulatoriais, sem comorbidades, nenhum uso recente de antibióticos, sem fatores de risco para resistência e sem contraindicação ou história de alergia a essas drogas. Para os casos específicos de resistência e provável falência terapêutica (história de uso de um antibiótico nos três meses anteriores, quando os pacientes vêm de regiões onde a taxa local de resistência aos macrolídeos é superior a 25% e presença de doenças associadas como DPOC, doença hepática ou renal, câncer, diabetes, insuficiência cardíaca congestiva, alcoolismo ou imunossupressão), recomenda-se para o tratamento ambulatorial da PAC associar macrolídeos a um β-lactâmico ou realizar monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória por pelo menos 5 dias. Já para tratamento em enfermaria recomenda-se monoterapia com o uso de uma fluoroquinolona respiratória isolada (levofloxacino, moxifloxacino ou gemifloxacino) ou a associação de um β-lactâmico a um macrolídeo devido a boa cobertura e bons resultados nas infecções causadas por S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae ou Legionella sp.
Alternativa E: INCORRETA. Embora os antimicrobianos sejam altamente eficazes na redução da carga bacteriana da infecção pulmonar, eles não modulam diretamente a resposta inflamatória. Dado que a justificativa para o uso de corticosteroides é atenuar a resposta inflamatória, aqueles com o status inflamatório mais alto devem obter o maior benefício. Logo, o uso de corticosteroides endovenoso em quadros graves de pneumonia tem benefícios nos casos associados a choque séptico refratários à combinação de ressuscitação volêmica e vasopressores.

Resposta: Alternativa A.