Dica do autor: A hipercalcemia no mieloma múltiplo é, em geral, por aumento da reabsorção óssea mediada por citocinas produzidas pelas células plasmocitárias, com ativação osteoclástica. O manejo começa sempre pelo suporte: reidratação endovenosa com solução salina isotônica corrige a volemia, melhora a taxa de filtração glomerular e é a medida inicial que mais rapidamente permite aumentar a excreção renal de cálcio. Após reidratação, pode-se usar diuréticos de alça (furosemida) para promover calciúria — nunca tiazídicos, que aumentam a reabsorção de cálcio no túbulo distal e agravam o quadro. Bifosfonatos (zoledronato, pamidronato) são o pilar do tratamento específico da hipercalcemia tumoral: diminuem a atividade osteoclástica e reduzem os níveis de cálcio em dias, sendo indicados quando há hipercalcemia clinicamente relevante. Corticoides têm papel em hipercalcemias por produção aumentada de calcitriol (algumas linfomas) e também são úteis no mieloma, ao reduzir produção tumoral e diminuir reabsorção óssea em alguns casos. Em situações graves e refratárias (ou com insuficiência renal), medidas como diálise com fluido sem cálcio ou, raramente, agentes antigos como mitramicina podem ser utilizados como último recurso, embora o uso seja limitado pela toxicidade. O pulo do gato é: reidrate sempre primeiro, depois diurético de alça se necessário, associe bifosfonato; fuja das tiazidas.

Alternativa A: INCORRETA. Hidratação com solução salina é a primeira e fundamental medida no tratamento da hipercalcemia por mieloma. Corrige hipovolemia, aumenta a filtração glomerular e facilita a excreção renal de cálcio. Errado afirmar que não se faz — pelo contrário, faz-se sempre quando o paciente tolera.

Alternativa B: INCORRETA. A associação de bifosfonatos é padrão no manejo da hipercalcemia maligna, pois esses fármacos inibem a osteoclastogênese e reduzem a reabsorção óssea. Eles não são terapia de efeito imediato (levam dias), mas são essenciais para controle sustentado e prevenção de recidiva.

Alternativa C: CORRETA. Acelerar a diurese com diuréticos tiazídicos é a medida que NÃO se deve adotar — as tiazidas aumentam a reabsorção tubular de cálcio e pioram a hipercalcemia. Se diurese for necessária, usa-se diurético de alça somente após adequada reidratação.

Alternativa D: INCORRETA. Corticoides podem ser úteis em alguns casos de hipercalcemia por mieloma, pois diminuem a produção tumoral e, quando há componente por excesso de calcitriol, reduzem sua síntese. Não são a primeira medida isolada, mas são uma opção terapêutica válida em situações específicas.

Alternativa E: INCORRETA. Mitramicina (plicamicina) é um agente antigo, tóxico, que pode ser usado em hipercalcemias rebeldes quando outras medidas falham; hoje é pouco empregado, reservado para situações refratárias ou quando outras terapias são inviáveis. Portanto, sua utilização em casos rebeldes é possível, ainda que rara.

Resposta: Alternativa C