Dica do autor: Em paciente idosa com história prévia de líquen escleroso (LS), é fácil cair na tentação de atribuir qualquer sintoma vulvar ao quadro crônico. Mas o pulo do gato é olhar para o padrão clínico atual: manchas avermelhadas mal definidas e edema com extensão perianal sugerem um processo irritativo e de maceração em vez de recidiva de LS, que costuma apresentar áreas branco-peroladas atróficas, cicatrizes e prurido. A incontinência urinária de esforço favorece contato repetido da pele com urina, promovendo dermatite de contato por irritação — uma reação não imunológica dependente da dose de exposições que leva à inflamação, eritema, edemação e até fissuras nas áreas continuamente úmidas. Diferenciar isso de atrofia vaginal (síndrome geniturinária da menopausa), reações a corticóides tópicos e dor de origem psicogênica exige atenção ao exame: a atrofia costuma causar mucosa pálida, fina, com diminuição das pregas e sintomas de secura e dispareunia, sem tanto edema perianal; o uso excessivo de esteroides provoca afinamento da pele, telangiectasias e estrias, não tipicamente eritema mal delimitado com maceração perianal; e dor psicogênica não explica sinais inflamatórios objetivos. Então, em idosas com incontinência e eritema perineal mal definido, pense primeiro em irritação por urina e cuide da barreira cutânea e da continência.

Alternativa A: INCORRETA. Atrofia vaginal (síndrome geniturinária da menopausa) provoca afinamento epitelial, mucosa vaginal pálida, perda de pregas, ressecamento, ardor e dispareunia. O quadro descrito traz manchas vermelhas mal definidas com edema e envolvimento perianal, mais compatível com maceração/irritação por exposição a urina do que com a atrofia, que não costuma causar edema perianal nem eritema bem delimitado por maceração.

Alternativa B: CORRETA. Dermatite de contato por irritação pela urina é a explicação mais provável: é uma reação não imunológica resultante de exposição repetida a agentes irritantes (urina, fezes, sabões), comum em pacientes com incontinência. Clinicamente surge como eritema mal definido, maceração, erosões ou edema, frequentemente envolvendo vulva e períneo/perianal de forma contínua. O manejo inicial é simples e direto: controle da incontinência, proteção da barreira cutânea (emolientes, barreiras físicas), higiene adequada e evitar agentes agressivos. Só se não melhorar, considerar outras causas e biópsia.

Alternativa C: INCORRETA. Dor psicogênica pode provocar queixas dolorosas sem sinais objetivos, mas não explica a presença de manchas vermelhas mal definidas e edema perianal. A validade dessa hipótese exige exclusão de causas orgânicas — aqui há sinais clínicos compatíveis com inflamação por irritante.

Alternativa D: INCORRETA. Recorrência do líquen escleroso normalmente apresenta placas atróficas, branco-peroladas, afinamento da pele, prurido intenso e, em casos avançados, alterações cicatriciais. O quadro descrito com eritema mal definido e edema perianal é atípico para recidiva. Além disso, LS tende a poupar a região perianal em padrão de maceração e raramente causa edema difuso.

Alternativa E: INCORRETA. Uso excessivo de esteroides tópicos pode causar atrofia cutânea, telangiectasias, estrias e aumento do risco de infecções secundárias, mas não é a apresentação clássica para eritema mal delimitado com edema e envolvimento perianal associado à incontinência. Além disso, histórico de controle do prurido com tratamento prévio torna menos provável que o problema atual seja simplesmente efeito adverso de esteroide em excesso.

Resposta: Alternativa B