Dica do autor: Em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) estabelecida, como no caso de infarto prévio, estamos diante de um indivíduo de altíssimo risco cardiovascular.

Nessa situação, as diretrizes mais recentes da SBD 2025 e ADA 2025 são bastante claras: a escolha do tratamento não deve se basear apenas na HbA1c, mas sim na presença de benefício cardiovascular comprovado. Assim, torna-se mandatória a introdução de um agente com efeito cardioprotetor, independentemente do controle glicêmico atual.

Os agonistas do receptor de GLP-1 (arGLP-1), como liraglutida, semaglutida e dulaglutida, demonstraram redução de eventos cardiovasculares maiores (MACE) em grandes ensaios clínicos, além de benefícios adicionais como perda de peso, redução da pressão arterial e melhora metabólica global. Outra classe possível são os inibidores de SGLT-2, especialmente úteis quando há insuficiência cardíaca ou doença renal associada.

Alternativa A: INCORRETA. O aumento da dose de metformina pode melhorar o controle glicêmico, porém não oferece benefício cardiovascular adicional comprovado, sendo insuficiente como estratégia prioritária em pacientes com ASCVD estabelecida.

Alternativa B: INCORRETA. As sulfonilureias estão associadas a maior risco de hipoglicemia, especialmente em pacientes mais idosos, além de promoverem ganho de peso e não apresentarem benefício cardiovascular. Por isso, não são recomendadas como escolha preferencial em pacientes de alto risco cardiovascular.

Alternativa C: INCORRETA. A introdução de insulina basal não é o próximo passo ideal em um paciente com HbA1c de 7,5%, pois ainda é possível otimizar o tratamento com agentes não insulínicos que oferecem benefício cardiovascular e menor risco de hipoglicemia.

Alternativa D: INCORRETA. Os inibidores de DPP-4 (gliptinas) apresentam perfil de segurança adequado e são neutros do ponto de vista cardiovascular, ou seja, não reduzem eventos cardiovasculares, o que limita seu uso em pacientes com ASCVD estabelecida.

Alternativa E: CORRETA. Os agonistas do receptor de GLP-1 com benefício cardiovascular comprovado (como liraglutida, semaglutida e dulaglutida) são a escolha preferencial nesse cenário, pois promovem redução de MACE, além de contribuírem para perda de peso e melhora do controle glicêmico, conforme recomendado pelas diretrizes atuais.

Resposta: Alternativa E