Dica do autor: A paciente apresenta uma fibrilação atrial (FA) de início recente, com cerca de 2 horas de evolução, em um quadro de alta resposta ventricular (FC de 160 bpm), porém hemodinamicamente estável. Além disso, relata episódios semelhantes nos últimos meses, sugerindo FA paroxística em transição para persistente. Nesse cenário, a abordagem inicial deve priorizar o controle da frequência ventricular, reservando o controle de ritmo para situações específicas, como falha terapêutica ou sintomas persistentes.

Em relação à prevenção de eventos tromboembólicos, o escore CHA₂DS₂-VA (versão atualizada do tradicional CHA₂DS₂-VASc) é o mais indicado. Ele remove o sexo feminino como fator de risco isolado, conforme atualização das diretrizes da ESC 2024, e foca nos fatores com maior correlação com risco de AVC. No caso da paciente:

• C: insuficiência cardíaca – 0

• H: hipertensão arterial – 1 ponto

• A₂: idade ≥ 75 anos – 0

• D: diabetes mellitus – 0

• S₂: AVC/AIT prévio – 0

• V: doença vascular (IAM, DAOP, ateromatose aórtica) – 0 ponto

• A: idade entre 65–74 anos – 1 ponto

CHA₂DS₂-VA = 2 pontos. Portanto, a paciente tem indicação formal de anticoagulação crônica.

Importante destacar: embora a paciente seja tabagista, o tabagismo isolado não pontua no CHA₂DS₂-VA, a menos que haja doença vascular clínica já estabelecida. Isso corrige o erro anterior.

A anticoagulação pode ser feita com:

• DOACs (preferencialmente): rivaroxabana, apixabana, dabigatrana, edoxabana

• Varfarina (AVK): indicada em casos de contraindicação a DOACs, prótese metálica ou limitações de acesso

Antiagregantes plaquetários, como AAS e clopidogrel, não são recomendados como alternativa à anticoagulação em pacientes com FA, mesmo nos que apresentam dificuldade de adesão ou custo elevado.

Alternativa A: INCORRETA. A cardioversão elétrica imediata só é indicada em caso de instabilidade hemodinâmica grave (hipotensão, angina, insuficiência cardíaca aguda). Como a paciente está estável, a abordagem inicial deve ser controle da frequência ventricular, enquanto se avalia o restante do quadro clínico e os riscos tromboembólicos.

Alternativa B: INCORRETA. A cardioversão farmacológica imediata também não é prioritária, e pode, inclusive, aumentar a resposta ventricular se feita sem bloqueio nodal prévio. Em pacientes com FA aguda e FC elevada, a abordagem segura é iniciar com controle de frequência, utilizando betabloqueadores ou bloqueadores de canal de cálcio.

Alternativa C: CORRETA. Correto. Com CHA₂DS₂-VA = 2 pontos (hipertensão e idade entre 65 e 74 anos), há indicação formal de anticoagulação oral crônica, com DOACs ou AVK, a depender do perfil clínico da paciente. A anticoagulação reduz significativamente o risco de AVC e embolia sistêmica em pacientes com FA.

Alternativa D: INCORRETA. Estudos como o AFFIRM trial mostraram que a estratégia de controle de ritmo não oferece vantagem em mortalidade sobre o controle de frequência. Por isso, a escolha deve ser individualizada, e o controle de frequência geralmente é preferido como abordagem inicial em pacientes estáveis.

Alternativa E: INCORRETA. O uso de AAS associado a clopidogrel não substitui a anticoagulação plena em pacientes com FA. Essa estratégia não é eficaz e aumenta o risco de sangramentos, especialmente GI. Mesmo diante de dificuldades com varfarina, o ideal é buscar alternativas dentro dos anticoagulantes diretos, e não recorrer à dupla antiagregação.

Resposta: Alternativa C