Dica do autor: O manejo de um paciente em uso de varfarina com INR muito alto exige avaliar dois eixos: a gravidade do sangramento e a rapidez com que precisamos reverter o efeito anticoagulante. Sangramentos que ameaçam a vida (hemorragia intracraniana, sangramento maciço, choque) necessitam de reversão imediata com fatores concentrados (PCC) ou plasma fresco congelado + vitamina K EV de ação mais rápida. Para sangramentos menores, ou apenas INR muito elevado sem sangramento significativo, a estratégia costuma ser menos agressiva: suspender a varfarina e administrar vitamina K por via oral (ou sublingual) em baixa dose (1–2,5 mg), que normaliza o INR de forma segura em 24–48 horas. A via subcutânea tem absorção irregular e não é preferida; a via intravenosa reverte mais rápido, mas traz risco de reações e costuma ser reservada para cenários graves. Em resumo: pulo do gato — diferencie sangramento maior vs menor; para sangramentos menores com INR alto, dose baixa de vitamina K oral/sublingual + suspensão da varfarina e monitorização é o caminho certo.

Alternativa A: INCORRETA. Administrar 10 mg EV de vitamina K seria exagerado para um quadro de sangramento menor. A via endovenosa é indicada quando há sangramento clínico grave ou necessidade de reversão imediata; mesmo assim, doses elevadas por EV trazem risco de reação anafilactoide e geralmente se preferem doses fracionadas e/ou fatores concentrados (PCC) quando a reversão deve ser rápida. No caso apresentado, a hematuria é moderada (sem coágulos após lavagem) e há sinais cutâneos, mas não há comprometimento hemodinâmico ou sangramento de órgão nobre que justifique 10 mg EV.

Alternativa B: INCORRETA. A via subcutânea para vitamina K tem absorção imprevisível e não é recomendada como rotina. Além disso, 2 mg pode ser insuficiente para um INR tão elevado; de qualquer forma, a via SC é a menos confiável entre as vias não endovenosas. Portanto, não é a melhor escolha.

Alternativa C: CORRETA. Administrar 1 mg de vitamina K por via sublingual/oral é a melhor abordagem para um paciente com INR 7.0 e sangramento leve a moderado. Essa estratégia promove reversão segura e eficaz do efeito da varfarina em 24–48 horas, evita os riscos da via EV e, associada à suspensão da varfarina e monitorização do INR, resolve a coagulopatia na maioria dos casos. Fique ligado: repeça o INR em 24 horas e reinstitua ou ajuste a anticoagulação conforme a resposta e o risco tromboembólico.

Alternativa D: INCORRETA. Apenas atrasar a próxima dose de varfarina sem administrar vitamina K não é suficiente quando o INR está tão alto e há manifestações hemorrágicas. Segurar a droga é necessário, mas a correção ativa com vitamina K oral/sublingual acelera a normalização do INR; esperar passivamente até INR 2.0 pode prolongar o risco de sangramento e não é a conduta mais sensata aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Transfundir 4 unidades de plasma fresco congelado não é indicado para sangramento leve e INR isoladamente elevado. O plasma é reservado para sangramentos importantes ou quando se precisa de reversão imediata e PCC não está disponível. Além disso, FFP tem riscos (sobrecarga volêmica, transmissão de agentes) e demora para administrar e ter efeito; portanto não é a melhor opção neste cenário.

Resposta: Alternativa C