Dica do autor: Em mulher com sangramento transvaginal volumoso e dor há 10 dias, com ciclos normalmente regulares e beta‑hCG negativo, o pulo do gato é pensar primeiramente em causas uterinas estruturais (miomas, pólipos endometriais, endometrite, retenção de tecido) ou em alterações endometriais próprias da perimenopausa. A ultrassonografia transvaginal é o exame inicial não invasivo e de maior rendimento para diferenciar massa intramural/submucosa, lesão endometrial focal, espessamento do endométrio ou sinais de adenomioma; além disso orienta a necessidade de biópsia dirigida ou histeroscopia. Exames hormonais têm indicação quando há alteração do padrão menstrual ou suspeita de disfunção ovulatória, e procedimentos invasivos (histeroscopia, curetagem) devem ser reservados quando a imagem ou a persistência do sangramento justificarem intervenção diagnóstica/terapêutica.

Alternativa A: INCORRETA. Solicitar TSH, FSH e prolactina não é a melhor conduta inicial neste caso. Esses exames são úteis em investigação de amenorreia ou irregularidade menstrual crônica por disfunção endócrina (ex.: hiperprolactinemia, hipotireoidismo, falência ovariana), mas aqui há sangramento agudo volumoso com cycles previamente regulares e beta‑hCG negativo — cenário que prioriza investigação estrutural uterina. Pedir hormônios atrasaria o diagnóstico da causa local e não esclareceria rapidamente se há lesão endometrial ou mioma submucoso, que são causas comuns nessa faixa etária.

Alternativa B: CORRETA. Solicitar ultrassonografia transvaginal é a conduta mais adequada como próximo passo. A TVUS é exame de escolha inicial para avaliar espessamento endometrial, presença de pólipos, miomas (especialmente submucosos) e alterações da cavidade uterina que explicam sangramentos intensos. É rápido, não invasivo e orienta se é preciso biopsia endometrial, histeroscopia diagnóstica/operatória ou manejo clínico. Em mulheres perto da menopausa, a avaliação da espessura endometrial na TVUS é crucial para decidir procedimentos subsequentes.

Alternativa C: INCORRETA. Realizar uma histeroscopia com biópsia é uma opção diagnóstica ótima quando já se identificou uma lesão focal na imagem (pólipo, mioma submucoso) ou quando a TVUS é inconclusiva e a suspeita clínica persiste. Contudo, não deve ser o passo inicial em todo caso: é invasiva, requer preparo e, frequentemente, anestesia; portanto a indicação inicial é guiada pelo resultado da ultrassonografia transvaginal. Fazer histeroscopia de cara sem imagem prévia não é o padrão e pode expor a paciente a procedimentos desnecessários.

Alternativa D: INCORRETA. Realizar uma curetagem uterina semiótica (curetagem diagnóstica cega) não é a melhor conduta inicial. A curetagem a céu aberto tem sensibilidade limitada para lesões focais e risco de complicações. Hoje em dia a tendência é priorizar imagem (TVUS) e, se indicado, biópsia dirigida por histeroscopia ou amostragem endometrial (pipelle) guiada, reservando a curetagem para situações específicas ou como parte de tratamento quando indicado.

Resposta: Alternativa B