Dica do autor: Na escolha do método contraceptivo o pulo do gato é combinar eficácia, segurança e adequação anatômica/cliníca. Para mulheres com mais de 35 anos que fumam, os métodos combinados (que contêm estrogênio) elevam o risco cardiovascular e de tromboembolismo, sendo, portanto, desaconselháveis. Quando há alteração uterina que distorce a cavidade endometrial — como miomas submucosos ou intramurais com projeção intrauterina — o dispositivo intrauterino pode ter má colocação, expulsão aumentada ou eficácia/benefício reduzidos. O implante subdérmico de etonogestrel é uma ótima alternativa nesses cenários: é método progestagênico puro (logo, seguro em fumantes >35 anos), tem alta eficácia contraceptiva, não depende da integridade da cavidade uterina e não sofre influência anatômica uterina para atuar. Além disso, reduz risco de sangramento menstrual importante em muitos casos e tem perfil de segurança favorável quando não há contraindicações específicas (por ex., terapia com indutores enzimáticos que reduzam sua eficácia).

Alternativa A: INCORRETA. Anticoncepcional combinado oral contém estrogênio e progestágeno; em mulheres acima de 35 anos que fumam o risco de complicações cardiovasculares e tromboembólicas aumenta de forma significativa, tornando esse método contraindicado. Mesmo que a paciente não tenha outras comorbidades, o tabagismo é suficiente para descartar com segurança os combinados.

Alternativa B: INCORRETA. O anel vaginal também é um método combinado (libera estrogênio e progestágeno sistêmico) e compartilha as mesmas contraindicações das pílulas combinadas em fumantes >35 anos. Portanto, não é a melhor escolha para esta paciente.

Alternativa C: INCORRETA. O dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel é excelente para controle de sangramento e muito eficaz como contraceptivo, e costuma ser indicado em mulheres com miomas que não distorcem a cavidade. Porém, quando há distorção da cavidade endometrial por mioma, aumenta o risco de inserção difícil, má posição, expulsão ou até ineficácia no controle do sangramento. Assim, diante da informação explícita de distorção da cavidade, o DIU intrauterino torna‑se uma opção menos adequada.

Alternativa D: CORRETA. O implante subdérmico de etonogestrel é o mais indicado neste caso: é um método exclusivamente progestagênico (portanto seguro em fumantes >35 anos), altamente eficaz, independente da anatomia uterina e não exige avaliação da cavidade endometrial para atuar. Ainda por cima, costuma reduzir o sangramento menstrual e tem boa aceitabilidade. Fique ligado apenas em possíveis interações com indutores enzimáticos e em efeitos adversos progestagênicos, mas no fim das contas é a melhor escolha aqui.

Resposta: Alternativa D