Dica do autor: Estamos diante de quadro clássico de pielonefrite aguda complicada com sinais de sepse e choque séptico: febre, dor lombar unilateral com sinal de Giordano positivo, evolução sistêmica com náuseas/vômitos e, sobretudo, instabilidade hemodinâmica (PA 70/40, taquicardia, taquipneia). O pulo do gato aqui é reconhecer que não é caso de manejo ambulatorial nem "investigar depois" — trata-se de infecção do trato urinário alto com compromissos hemodinâmicos que exigem atendimento imediato e protocolos de sepse. A prioridade é a ressuscitação inicial (expansão volêmica com cristaloides na bolus de 30 mL/kg como alvo inicial), monitorização, coleta de exames (hemoculturas e urocultura preferencialmente antes da ATB, mas sem atrasar a antibioticoterapia) e início precoce de antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro para cobertura de enterobactérias e, dependendo do risco epidemiológico, Pseudomonas. Se a hipotensão persistir após reposição volêmica adequada, iniciar vasopressor (norepinefrina) e considerar cuidados em unidade de terapia intensiva. Investigar obstrução urinária é essencial porque, se presente, precisa de desobstrução urgente; no caso descrito, imagem descartou cálculo. No fim das contas: ressuscitar, colher culturas, começar ATB IV e monitorar/transferir para ambiente de maior complexidade se necessário.

Alternativa A: INCORRETA. "Controle da dor e da febre e encaminhamento ao ambulatório de urologia" subestima a gravidade. Paciente com hipotensão significativa e sinais de sepse não pode ser liberada para avaliação ambulatorial nem tratado só com sintomáticos. Dor e febre precisam ser tratados, claro, mas isso é secundário à estabilização hemodinâmica e ao início de antibioticoterapia IV. Encaminhamento ambulatorial atrasaria conduta potencialmente salvadora.

Alternativa B: CORRETA. "Expansão volêmica com cristaloides, solicitação de culturas de sangue e urina e início precoce de antibioticoterapia" descreve precisamente as ações prioritárias. Primeiro, ressuscitar com cristaloides (bolus inicial de cerca de 30 mL/kg, ajustando conforme resposta); segundo, colher hemoculturas e urocultura antes da antibioticoterapia idealmente; terceiro, começar ATB IV empírica imediatamente, sem esperar resultados, visando Gram-negativos entéricos (ex.: ceftriaxona em caso sem risco de Pseudomonas, ou cefepime/piperacilina-tazobactam/meropenem se risco elevado ou quadro grave). Monitorar resposta, usar vasopressores se necessária manutenção de MAP <65 mmHg após fluidos e avaliar necessidade de internação em UTI. Essa é a conduta que reduz morbidade e mortalidade em urosepse.

Alternativa C: INCORRETA. "Tratamento empírico de gonorreia, solicitação de sorologias e notificação" está fora do contexto. Gonorreia causa uretrite/cervicite e não cursa com dor lombar e sinal de Giordano nem com choque. Sorologias para HIV, sífilis e hepatites são testes importantes em determinados cenários, mas não são prioridade no manejo agudo de sepse de origem urinária; notificação só seria pertinente se confirmada uma DST de notificação obrigatória, o que não é o caso aqui. Ou seja, desvio de foco fatal: tratar a infecção sistêmica de imediato é o que salva.

Alternativa D: INCORRETA. "Alta hospitalar com prescrição de hidratação e antibioticoterapia empírica via oral" é inadequada e perigosa. Paciente com hipotensão e náuseas/vômitos pode não tolerar via oral e apresenta sinal de instabilidade hemodinâmica, exigindo antibioticoterapia IV e monitorização. Antibiótico oral é reservado a pacientes estáveis, sem sinais de sepse, e com capacidade de ingestão; aqui não se aplica.

Resposta: Alternativa B