Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer que se trata de uma gravidez ectópica tubária com embrião viável (atividade cardíaca embrionária) e achado ultrassonográfico de massa tubária de 3 cm, associada a pequena quantidade de líquido livre e sintomas dolorosos. Em ectopia tubária, as opções terapêuticas possíveis são: expectante, medicamentosa (metotrexato em esquema único ou múltiplo) ou cirúrgica (laparoscopia ou laparotomia, com salpingostomia ou salpingectomia). A escolha depende de critérios clínicos e ecográficos: estabilidade hemodinâmica, presença de atividade cardíaca embrionária, tamanho da massa, título de beta-hCG, quadro sintomático e condição da tuba contralateral. Terapia médica com metotrexato tem indicação restrita — idealmente sem atividade cardíaca, massa pequena (<3–3,5 cm na maioria dos protocolos) e níveis de beta-hCG baixos (preferencialmente <5.000 mUI/mL para maior chance de sucesso). Atividade cardíaca embrionária é uma forte sinalização a favor da via cirúrgica, pois reduz bastante a chance de sucesso do MTX e aumenta o risco de complicações. Entre as abordagens cirúrgicas, a laparoscopia é a via de escolha em paciente estável e com equipe treinada; a salpingectomia é preferível quando a tuba estiver bastante comprometida ou quando a tuba contralateral está normal e o desejo reprodutivo pode ser preservado por via contralateral. Laparotomia fica reservada para pacientes instáveis ou com grande hemoperitônio.

Alternativa A: INCORRETA. A conduta expectante só é indicada quando há condição de provável resolução espontânea: paciente assintomática ou com dor mínima, massa pequena, ausência de atividade cardíaca embrionária e níveis de beta-hCG em queda ou muito baixos. No caso, há dor abdominal, massa de 3 cm com embrião com atividade cardíaca e beta-hCG de 10.000 mUI/mL — tudo isso torna a expectância inadequada pelo risco de progressão e ruptura.

Alternativa B: INCORRETA. Metotrexato 50 mg/m² (esquema de dose única) é útil em ectopias selecionadas: paciente estável, sem atividade cardíaca embrionária, massa pequena e níveis de beta-hCG preferencialmente baixos (<5.000 mUI/mL aumentam chance de sucesso). A presença de atividade cardíaca e beta-hCG elevado (10.000) reduzem muito a probabilidade de cura medicamentosa e aumentam risco de falha e de necessidade de cirurgia subsequente. Portanto, esquema único não é a melhor opção aqui.

Alternativa C: CORRETA. Laparoscopia para salpingectomia direita é a conduta indicada. A paciente está hemodinamicamente estável, mas apresenta ectopia tubária com embrião viável, tamanho compatível com risco, dor e pequeno líquido livre — situação em que o tratamento cirúrgico é preferível. A via laparoscópica é o padrão-ouro quando há disponibilidade e o paciente estável, com recuperação mais rápida. A opção salpingectomia (e não salpingostomia) é adequada quando a tuba estiver comprometida, quando há sangramento ou dano tubário visível, ou quando a tuba contralateral é normal — simplificando, evita risco de persistência trofoblástica e necessidade de reintervenção.

Alternativa D: INCORRETA. O esquema multi-dose de metotrexato com folínico é reservado para casos selecionados com níveis mais altos de beta-hCG ou falha do esquema simples, mas continua tendo eficácia limitada na presença de atividade cardíaca embrionária. Além disso, o regime é mais tóxico, requer seguimento laboratorial intensivo e não elimina o problema imediato quando há risco de ruptura. Dado o embrião viável e as características ecográficas e clínicas, a opção cirúrgica é mais apropriada.

Alternativa E: INCORRETA. Laparotomia exploradora com salpingectomia está indicada em situações de instabilidade hemodinâmica, suspeita de grande hemoperitônio ou quando não há condições para cirurgia videolaparoscópica. Nossa paciente está estável e sem sinais de peritonite, portanto a laparoscopia é a via indicada, menos invasiva e com recuperação mais rápida.

Resposta: Alternativa C