Dica do autor: O manejo da primeira crise convulsiva não é igual ao da epilepsia estabelecida. É essencial distinguir crise única não provocada de convulsão provocada (por intoxicação, hipoglicemia, desordem metabólica, infecção, traumatismo, AVC agudo etc.). Quando a avaliação inicial (história cuidadosa, exame neurológico completo, glicemia, eletrólitos, exame de imagem aguda quando indicado) está normal e o paciente recuperou o nível de consciência basal, o objetivo é completar a investigação etiológica em caráter eletivo e orientar segurança até a consulta especializada. O pulo do gato: não se iniciar terapia anticonvulsivante de manutenção de forma automática após uma única crise se não há fatores que aumentem claramente o risco de recorrência (lesão estrutural na imagem, déficit neurológico focal persistente, estado epiléptico, achados epileptiformes claros no EEG, história prévia de lesões cerebrais). A conduta prática é solicitar EEG e ressonância magnética para esclarecer causas ocultas e agendar avaliação neurológica para decisão sobre tratamento a longo prazo. Enquanto isso, orientar o paciente sobre risco de recorrência, restrição temporária de atividades de risco (dirigir, operar máquinas, nadar sozinho) e sinais de alarme que exigem retorno imediato.

Alternativa A: CORRETA. Esta é a conduta mais adequada para uma paciente jovem com primeira crise tônico-clônica generalizada, sem sinais focais, com exames laboratoriais e TC normais e recuperação completa. EEG e RM são exames complementares essenciais para avaliar risco de recorrência e procurar lesão estrutural ou padrão epileptiforme; o encaminhamento ao neurologista permite decisão informada sobre iniciar ou não medicação anticonvulsivante. Dar alta com orientação e retorno ambulatorial é razoável quando a paciente está estável e há suporte para investigação fora do ambiente de emergência.

Alternativa B: INCORRETA. Prescrever dose de ataque de fenitoína e já manter anticonvulsivante oral por pelo menos 1 ano após a primeira crise não é rotina. A decisão de instituir terapia crônica deve ser individualizada; a indicação clássica é após duas crises não provocadas ou após uma crise quando há risco alto de recorrência comprovado. Além disso, dar anticonvulsivante sistematicamente expõe a paciente a efeitos adversos e, em mulher em idade fértil, a potenciais riscos teratogênicos que merecem discussão prévia. Ou seja, medicar por padrão por 1 ano não é a melhor prática.

Alternativa C: INCORRETA. Aplicar dose de ataque de fenitoína IV e manter observação por 24 horas também não é indicado para uma única crise resolvida em paciente com avaliação normal. Drogas de carga IV são reservadas para crises persistentes ou risco iminente (p. ex., status epilepticus) ou quando há achados que sugerem alta probabilidade de recorrência imediata. A observação no pronto-socorro por tempo breve até recuperação é necessária, mas internar e medicar de rotina não traz benefício comprovado e aumenta custos e exposição a efeitos adversos.

Alternativa D: INCORRETA. Transferir para outro hospital apenas para realização da extensão propedêutica com a paciente internada não é necessário quando a paciente está clinicamente estável, sem déficits neurológicos e com exames iniciais normais. Investigações como EEG e RM podem ser agendadas de forma eletiva e a especialista (neurologista) pode avaliar ambulatorialmente. Internação e transferência deveriam ser reservadas para casos com suspeita de causa aguda grave, status, instabilidade clínica ou quando há impossibilidade logística de acompanhamento ambulatorial.

Resposta: Alternativa A