Nível de dificuldade: Difícil
Dica do Professor: Estamos diante de uma paciente do sexo feminino, jovem, com um quadro multissistêmico com acometimento de articulações, pele, coração, FAN e anti-DNA positivos, complemento baixo (lembrando que o valor de referência para C3 é 90-180 e C4 16-38) e um laboratório que nos mostra anemia, plaquetopenia e acometimento renal importante, incluindo a disfunção renal. Diante disto, podemos concluir então que estamos diante de uma paciente com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e muito provavelmente uma nefrite lúpica devido presença de proteinúria importante e hematúria com cilindros hemáticos, o que nos faz pensar em acometimento glomerular, onde temos associado uma síndrome nefrótica por perda de proteína maior de 3,5g/dia e uma síndrome nefrítica pela presença de hematúria e cilindros hemáticos com hipertensão e perda de função renal que se for em curto período podemos chamar então de glomerulonefrite rapidamente progressiva. A nefrite lúpica é uma complicação frequente no LES, podendo chegar a se apresentar em mais de 70% dos pacientes em algum momento na evolução da doença. O espectro clínico da nefrite lúpica varia de discretas alterações na sedimentoscopia até síndrome nefrótica, glomerulonefrite rapidamente progressiva e rins terminais. Histologicamente ela é classificada de I a VI, e em cada classe espera-se alterações características.
Alternativa A: INCORRETA. Na nefropatia lúpica membranosa (classe V), os pacientes costumam apresentar proteinúria nefrótica, porém, com discreta hematúria e insuficiência renal pouco expressiva e de evolução lenta. Nessa paciente a hematúria não é discreta, e a insuficiência renal é importante.
Alternativa B: INCORRETA. A nefrite lúpica mesangial pode ser mínima (Classe I), quando o paciente é assintomático do ponto de vista renal, ou pode ser proliferativa (classe II) quando os achados clínicos são geralmente brandos e incluem proteinúria < 1 g/24h e hematúria discreta com creatinina sérica e TFG normais. Não condiz com o quadro de nossa paciente
Alternativa C: INCORRETA. A nefrite lúpica proliferativa focal ou classe III é caracterizada por alterações proliferativas (hipercelularidade) focais (menos de 50%
dos glomérulos). Os pacientes vão cursar com hipertensão, proteinúria > 1 g/24h e hematúria estão geralmente presentes. Cerca de 25% dos pacientes apresenta síndrome nefrótica e/ou elevação da creatinina sérica, em diversos graus de insuficiência renal. Tem gravidade intermediária entre as classes II e IV, e pode evoluir para classe IV a qualquer momento. A proteinúria de nossa paciente é maior do que a que é geralmente esperada nessa classe, e detona um comprometimento renal muito importante.
Alternativa D: CORRETA. A nefrite lúpica proliferativa difusa ou classe IV, é a mais grave e também a mais comum dentre todas as lesões renais do LES, caracterizando-se pela presença de alterações proliferativas globais em mais de 50% dos glomérulos. Há um grande número de depósitos subendoteliais (tipo predominante), subepiteliais e mesangiais. Áreas de necrose fibrinoide e formação de crescentes são comuns. São encontrados anticorpos anti-DNA em títulos elevados, com complemento sérico baixo. Clinicamente, quase todos os pacientes apresentam hipertensão arterial, proteinúria nefrótica, hematúria e insuficiência renal. Alguns pacientes evoluem com a síndrome de GN rapidamente progressiva. A nossa paciente preenche todos esses critérios e muito provavelmente possui na histologia uma nefrite proliferativa difusa.
Alternativa E: INCORRETA. A Glomeruloesclerose Focal Segmentar (GESF) é o protótipo da síndrome nefrótica. No caso acima além de termos uma síndrome nefrótica temos também uma síndrome nefrítica ou até mesmo uma glomerulonefrite rapidamente progressiva com perda de função renal importante. Além disso na GESF, os níveis de complemento sérico encontram-se habitualmente preservados, diferente da nefrite lúpica que costuma cursar com complemento baixo.
Alternativa correta: Letra D