Dica do autor: O quadro clínico sugere hipotireoidismo insidioso, muito compatível com tireoidite autoimune (Hashimoto) em mulher de meia-idade: lentificação psíquica e física, ganho de peso, constipação, queda de cabelo, bradicardia relativa. O exame inicial que manda o jogo é o TSH — é o marcador mais sensível para disfunção tireoidiana na população em geral. Se o TSH estiver alterado, o T4 livre esclarece a gravidade (hipotireoidismo subclínico x franco). A dosagem de anticorpos antitireoidianos (anti-TPO e anti-tireoglobulina) ajuda a confirmar etiologia autoimune e tem valor prognóstico (risco de progressão). TRAb é específico para doença de Graves (hipertireoidismo) e não é rotina em suspeita de hipotireoidismo. A ultrassonografia cervical é útil para avaliar tamanho, padrão ecográfico e nódulos — não é necessária para todo mundo, mas é indicada quando há alteração de exames, presença de nódulo, ou para caracterizar tireoide palpável/autoimunidade. Não se começa metimazol em quadro sugestivo de hipotireoidismo (antitireoidiano de síntese serve para hipertireoidismo). Tampouco se inicia levotiroxina empiricamente sem confirmar com TSH/T4 livres; ajustar dose exige resultados laboratoriais e, em idosos ou cardiopatas, iniciar doses menores. Medir uma panóplia de hormônios (T3 total, T3 livre, T3 reverso, T4 total) é desnecessário na maioria dos cenários e só se justifica em contextos específicos (ex.: doença sistêmica grave, uso de corticoterapia, investigação de amiodarona, ou avaliação de T3 em hipertireoidismo). O pulo do gato é: bater o olho na clínica, pedir TSH + T4 livre e anticorpos (anti-TPO/anti-tireoglobulina) e pedir ultrassonografia quando houver indicação para avaliar estrutura.

Alternativa A: INCORRETA. Pede-se TRAB (anticorpo anti-receptor de TSH) e tireoglobulina como rotina. TRAB é marcador de Doença de Graves (hipertireoidismo), pouco útil quando a suspeita clínica é de hipotireoidismo. Além disso, a medida isolada da tireoglobulina não é rotina para diagnóstico inicial de doenças autoimunes da tireoide; ela tem papel mais específico (p.ex. acompanhamento de câncer diferenciado da tireoide pós-tiroidectomia). Portanto essa combinação está equivocada.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar metimazol logo após a coleta de sangue é incorreto porque metimazol é antitireoidiano de síntese usado para hipertireoidismo. O quadro descreve sintomas típicos de hipotireoidismo; iniciar terapia antitireoidiana seria não só inútil como potencialmente prejudicial. Primeiro passo: confirmar função tiroideana com TSH/T4 livre.

Alternativa C: CORRETA. Solicitar TSH e T4 livre é a abordagem inicial adequada; acrescentar anticorpos anti-TPO e anti-tireoglobulina esclarece etiologia autoimune (Hashimoto), e a ultrassonografia ajuda na avaliação estrutural quando há suspeita de doença tiroideana ou para caracterizar a glândula. Essa opção reflete o raciocínio diagnóstico racional e sequencial: primeiro hormônios, depois investigação etiológica e de imagem conforme necessidade.

Alternativa D: INCORRETA. Começar levotiroxina imediatamente, empiricamente em dose fixa (100 mcg) sem esperar os exames é prática insegura. Além do risco de superdosagem (especialmente em paciente com doença cardiovascular), a dose inicial deve ser individualizada por idade, comorbidades e grau de hipotireoidismo, e confirmada por TSH/T4 livre. Em gente jovem e sem cardiopatia pode-se iniciar, mas só depois de confirmar laboratorialmente.

Alternativa E: INCORRETA. Pedir uma bateria extensa (TSH, T3 livre, T3 reverso, T4 livre, T3 total e T4 total) é desnecessário na investigação inicial e raramente muda a conduta. O TSH e o T4 livre são suficientes para o diagnóstico inicial. Exames adicionais têm indicações específicas e não devem ser rotina.

Resposta: Alternativa C