Dica do autor: este caso gira em torno de uma paciente idosa, com hipernatremia grave (Na = 170 mEq/L) associada a sinais clínicos de desidratação, hipotensão, prostração e náuseas. A hipernatremia é um distúrbio hidroeletrolítico grave, definido como sódio sérico > 145 mEq/L, geralmente causado por perda de água livre ou por ingesta insuficiente de água.

O dado laboratorial chave aqui é a densidade urinária = 1.003, que representa uma urina diluída, ou seja, o rim não está concentrando a urina adequadamente, mesmo diante de uma hipernatremia severa — o que não deveria acontecer se os rins estivessem respondendo à ação do hormônio antidiurético (ADH). Essa situação indica uma incapacidade de resposta renal ao ADH, ou seja, um diabetes insipidus de origem nefrogênica.

A manutenção da diurese com urina diluída, hipernatremia e densidade urinária baixa é característica do diabetes insipidus nefrogênico. E como a paciente tem uma glicemia elevada em jejum (162 mg/dL), também preenche critérios para diabetes mellitus tipo 2.

O episódio de hematúria isolada com sedimento urinário alterado (hemácias e leucócitos) e nefrolitíase bilateral com hidronefrose discreta são dados secundários, que ajudam a entender o contexto, mas não explicam a hipernatremia grave.

Alternativa A: INCORRETA. O Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico Não Cetótico (EHHNC) é uma complicação aguda do DM2, que cursa com hiperglicemias muito elevadas (>600 mg/dL) e osmolaridade plasmática aumentada, levando a desidratação importante. No entanto, a glicemia da paciente está em 162 mg/dL, o que não é compatível com esse diagnóstico. Além disso, não há cetose nem hiperosmolaridade confirmada. Essa alternativa força um diagnóstico que não se sustenta com os dados laboratoriais.

Alternativa B: CORRETA. A paciente apresenta critérios compatíveis com diabetes mellitus tipo 2 (glicemia de jejum ≥126 mg/dL) e sinais inequívocos de diabetes insipidus nefrogênico: hipernatremia com urina diluída (densidade 1.003), diurese mantida e sinais de desidratação. No diabetes insipidus nefrogênico, há resistência dos túbulos renais à ação do ADH, impedindo a reabsorção de água e levando à perda de água livre, o que causa hipernatremia progressiva. Isso fecha com perfeição o quadro clínico da paciente.

Alternativa C: INCORRETA. Apesar de haver nefrolitíase bilateral nos exames de imagem, isso não explica a hipernatremia com urina diluída e nem o quadro sistêmico da paciente. Os cálculos podem justificar a hematúria e a hidronefrose discreta, mas são achados paralelos, não o fator principal do distúrbio hidroeletrolítico.

Alternativa D: INCORRETA. A baixa ingesta hídrica isolada pode causar desidratação e hipernatremia, principalmente em idosos. No entanto, nesses casos os rins reagem concentrando a urina (ou seja, densidade urinária aumentada > 1.020), o que não ocorre aqui. O fato da urina estar diluída indica um problema na concentração urinária, típico de diabetes insipidus, e não apenas de baixa ingesta.

Resposta: Alternativa B.