Dica do autor: Delirium é um quadro neurológico agudo e flutuante caracterizado por alteração de atenção e consciência, com início em horas ou dias. O pulo do gato para bater o olho é perceber a combinação: início agudo, curso oscilante ao longo do dia, piora à tarde/noite (sundowning), alteração do sono-vigília e sintomas comportamentais (agitação, desinibição, alucinações). O subtipo hiperativo manifesta-se com agitação, inquietação, remoção de roupas e comportamento desinibido — exatamente o que chama atenção aqui. Idade avançada, fragilidade, demência prévia, polifarmácia (especialmente sedativos, anticolinérgicos e opioides), infecções, dor, desidratação, anemia, hipotensão e insuficiência orgânica são fatores precipitantes comuns. Em resumo: quando a família descreve mudança aguda no comportamento e sono, com flutuação e desorientação, precisamos pensar primeiro em delirium e buscar causas precipitantes tratáveis, ao invés de rotular como piora da demência ou mero problema de sono.

Alternativa A: INCORRETA. Reação adversa a antipsicótico pode causar vários efeitos (sedação, síndrome extrapiramidal, akathisia, síndrome neuroléptica maligna), mas raramente se apresenta com início tão agudo e com flutuação típica que piora ao final do dia sem outros sinais clássicos (rigidez intensa, febre alta, creatina quinase muito elevada no caso de SNM; ou sinais motores extrapiramidais bem evidentes no caso de EPS). Além disso, a paciente começou quetiapina há 1 mês e os sintomas apareceram há 5 dias — embora reações medicamentosas devam estar na investigação, o quadro descrito bate muito mais com delirium hiperativo do que com uma reação isolada ao antipsicótico.

Alternativa B: INCORRETA. Descompensação de quadro demencial crônico costuma ser de evolução insidiosa, com perda progressiva de autonomia e cognição ao longo de semanas a meses, sem a marcada flutuação horária e sem a alteração aguda da consciência/atenção que é típica do delirium. Importante: pacientes com demência têm alto risco de apresentar delirium sobreposto — ou seja, pode haver demência de base, mas o evento atual é uma superimposição aguda (delirium), que é o diagnóstico primário quando os sintomas aparecem subitamente e flutuam.

Alternativa C: CORRETA. Delirium do tipo hiperativo é o diagnóstico que melhor explica o conjunto: início agudo (dias), flutuação, piora ao entardecer/noite, perturbação do sono e episódios de agitação com comportamento disinibido (levantar-se e despir-se). Esses são os sinais clássicos do subtipo hiperativo. A presença de fatores precipitantes (idade avançada, polifarmácia — quetiapina e dipirona —, histórico de quedas, sinais que sugerem instabilidade hemodinâmica) reforça que se trata de um delirium e impõe investigação rápida das causas reversíveis (infecção, desidratação, anemia, hipotensão, alterações metabólicas, dor, retenção urinária, efeitos adversos de drogas).

Alternativa D: INCORRETA. Transtornos do sono relacionados ao envelhecimento causam fragmentação do sono, reduziram a eficiência do sono e podem agravar irritabilidade, mas não costumam provocar mudança aguda e flutuante do estado mental com desorientação e comportamento agitado severo. Problemas de sono podem ser um fator contributivo, mas aqui são consequência e parte do quadro de delirium, não a causa primária explicativa do quadro agudo descrito.

Resposta: Alternativa C