Nível de dificuldade: Fácil.

Dica do expert: A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença de elevada prevalência, sendo importante fator de risco cardiovascular por, dentre outras consequências, favorecer o desenvolvimento de doença aterosclerótica e eventos cerebrovasculares. Assim, o manejo da hipertensão é competência fundamental a todo médico e deve ser feita equilibrando os benefícios da redução da pressão arterial com o risco de efeitos colaterais dos medicamentos. Isso é especialmente importante em pacientes idosos, uma vez que essa população, além de estarem mais suscetíveis a efeitos colaterais graves (como quedas e fraturas), nem sempre colhem os mesmos benefícios que pacientes mais jovem com metas pressóricas mais rígidas.

Assim, a avaliação da fármacoterapia na HAS inicia-se com a determinação do risco-cardiovascular do paciente para definir as metas pressóricas do tratamento, sendo que os paciente com elevado risco cardiovascular, como os portadores de DAC clinicamente significativa, as metas são, de acordo com a Socidedade Brasielira de Cardiologia:
• de pressão arterial sistólica (PAS) menor que 130 mmHg;
• pressão arterial diastólica (PAD) menor que 80 mmHg, com manutenção da PAD acima de 70 mmHg.
No caso de idosos frágeis essas metas são menos rígidas, sendo objetivado PAS entre 140 e 150 mmHg e PAD entre 70 e 79 mmHg.

Uma vez definida as metas pressóricas, escolhe-se quais drogas irão compor o tratamento, sendo que há 3 possibilidades de primeira escolha que podem ser combinadas para atingir esse alvo:
• Diuréticos tiazídicos como a hidroclorotiazida,
• Bloqueadores do Canal de Cálcio, como o anlodipino
• Bloqueadores do Receptor de Angiotensina, como o losartana, OU Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (iECA), como o enalapril.

Caso não haja o controle com essas drogas outras drogas podem ser adicionadas, como os beta bloqueadores, alfa-agonistas de ação central, vasodilatadores de ação central. Entretanto, há situações em que essas drogas possuem uma indicação precisa e podem passar a compor o esquema anti-hipertensivo como drogas de primeira escolha. Esse é o caso dos beta-bloqueadores em pacientes com DAC clinicamente significativa ou migrânea.

No caso apresentado pela questão temos uma paciente idosa com HAS, DAC clinicamente significativa, diabetes em uso de três anti-hipertensivo: enalapril, anlodipino e metoprolol. Por se tratar de paciente idosa não frágil com alto risco cardiovascular sua meta pressórica é de PAS <130 mmHg e PAD entre 70 e 80 mmHg. Entretanto, no exame físico foi verificado uma PAS dentro da meta e uma PAS abaixo de 70 mmHg, exigindo uma alteração no esquema de anti-hipertensivo da paciente.

Como ela possui DAC clinicamente significativa, o betabloqueador é essencial para reducao do risco de eventos cardiovasculares. O iECA deve sempre ser uma droga prioritária em pacientes diabéticos devido a seu efeito nefroprotetor. Assim, a droga que deve ser restirada é o anlodipino para elevar a PAD para dentro da meta desejada, de forma a reduzir o risco de hipotensão e queda da paciente.

Resposta: Alternativa A.