Dica do autor: A síndrome geniturinária da menopausa (atrofia urogenital) surge pela queda estrogênica pós‑menopausa, que reduz o espessamento e a lubrificação da mucosa vaginal, diminui glicogênio e altera a microbiota (menos lactobacilos), elevando o pH. Clinicamente o quadro é caracterizado por ressecamento, friabilidade, sensação de aperto ou estreitamento do introito, dor à penetração (dispareunia), sangramento pós‑coito e, às vezes, pequeno corrimento claro ou esbranquiçado sem odor fétido. O pulo do gato é bater o olho: mulher pós‑menopausa com anos de evolução, mucosa fina, seca e friável, introito estreitado → pensar em atrofia. O tratamento de primeira linha para sintomas moderados a graves é terapia estrogênica local de baixa dose (cremes, comprimidos ou anel vaginal), que restaura a epiderme vaginal, aumenta secreção, reduz pH e melhora a dor. Medidas adjuntas incluem lubrificantes e hidratantes vaginais e reabilitação do assoalho pélvico; duchas, limpezas agressivas ou medicamentos sem indicação comprovada podem agravar o quadro. Em resumo: estrogênio tópico vaginal é efetivo e seguro na maioria das mulheres com sintomas urogenitais limitantes, com absorção sistêmica muito baixa quando usado em baixa dose.

Alternativa A: INCORRETA. Progesterona tópica vaginal não é indicada para tratar atrofia urogenital. O mecanismo fisiopatológico envolve deficiência estrogênica local; portanto, é o estrogênio que corrige a epitélio, a vascularização e a lubrificação. Progesterona é utilizada para proteção endometrial quando há uso de estrogênio sistêmico em mulheres com útero, mas não tem papel terapêutico comprovado na restauração da mucosa vaginal ou melhora da dispareunia em atrofia.

Alternativa B: INCORRETA. Candidíase vaginal costuma provocar prurido intenso, corrimento espesso, branco, em queijo cottage, e sinais inflamatórios mais agudos. Além disso, o histórico de sintomas progressivos ao longo de uma década, a mucosa seca e friável e o estreitamento do introito favorecem fortemente atrofia por deficiência estrogênica, não infecção fúngica. Fluconazol 150 mg oral é tratamento de escolha para candidíase aguda, mas aqui não é o quadro compatível nem resolveria a alteração estrutural da mucosa pós‑menopausa.

Alternativa C: CORRETA. Prescrever estrogênio tópico por via vaginal é a conduta adequada. A terapia local repõe o efeito estrogênico na mucosa vaginal, melhora espessura e elasticidade, aumenta secreções e reduz pH, com alívio significativo da dor à relação e da friabilidade. Para sintomas moderados a graves é o tratamento de escolha; a absorção sistêmica é baixa com preparações de baixa dose, e o benefício local é rápido (semanas). Não se esqueça das medidas complementares (lubrificantes para atividade sexual imediata, hidratantes para uso regular, exercícios do assoalho pélvico) e de avaliar contraindicações individuais (ex.: história recente de câncer hormonalmente sensível) em cada paciente.

Alternativa D: INCORRETA. A vaginose citolítica é uma entidade pouco consistente e, quando descrita, associa-se a sensação de prurido e corrimento branco por excesso de lactobacilos e lise celular; o tratamento proposto com duchas de bicarbonato tem baixo nível de evidência e, de qualquer forma, não se aplica ao quadro desta paciente. Além disso, duchas vaginais podem lesar ainda mais a mucosa já atrofiada e alterar a microbiota, sendo geralmente contraindicadas. Portanto, essa abordagem não é adequada para um caso clássico de atrofia urogenital.

Resposta: Alternativa C