Dica do autor: O traçado mostra fibrilação atrial: ausência de ondas P organizadas, presença de ondas fibrilatórias e ritmo ventricular irregularmente irregular. Na prática clínica, o pulo do gato é primeiro decidir sobre anticoagulação (prevenir AVC) e depois sobre controle da frequência vs restauração do ritmo. A estratificação de risco tromboembólico é feita pela pontuação clínica: idade, hipertensão, história de AVC/TIA, doença vascular, diabetes e sexo feminino contam pontos — e essa paciente já tem idade entre 65–74 anos, hipertensão e é do sexo feminino, ou seja, está em uma faixa em que anticoagulação é indicada. Em pacientes idosos, assintomáticos e com aumento do átrio esquerdo (sinal de acometimento crônico), a estratégia usual é controle da frequência com betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcio não dihidropiridínico; anticoagulação oral definitiva (antagonista da vitamina K ou anticoagulante oral direto) deve ser instituída para reduzir o risco tromboembólico. Drogas de emergência para arritmias supraventriculares paroxísticas (como adenosina) não têm papel na fibrilação atrial crônica; e antiagregante (AAS) não substitui anticoagulação em pacientes com risco moderado/alto. Digoxina pode ajudar no controle de frequência em repouso, mas não é a primeira escolha isolada em pacientes com atividade física habitual nem protege contra AVC. Amiodarona é opção de controle de ritmo em situações selecionadas, mas não elimina a necessidade de anticoagulação quando indicada.

Alternativa A: INCORRETA. Adenosina é indicada para diagnóstico e tratamento de taquicardias supraventriculares por reentrada envolvendo o nó AV (p. ex. TSV por nódulo AV). Na fibrilação atrial, a adenosina pode até temporariamente bloquear o nó AV e revelar impulsos auriculares, mas não trata a arritmia nem altera o risco tromboembólico; seu uso rotineiro aqui é inadequado e potencialmente enganoso. Além disso, o uso isolado de anticoagulação com warfarina pode ser correto, mas combinar com adenosina como conduta principal é errado.

Alternativa B: INCORRETA. Amiodarona é um antiarrítmico eficaz para cardioverter e manter ritmo sinusal em alguns pacientes, mas não é primeira linha simplesmente porque a paciente é assintomática e tem sinais de fibrose/estrutura atrial (átrio aumentado), que sugerem forma crônica — daí a vantagem da estratégia de controle de frequência. Além disso, AAS (ácido acetilsalicílico) não é anticoagulação adequada para prevenção de AVC em fibrilação atrial quando a pontuação de risco é moderada/alta; aspirina tem eficácia limitada na redução do risco tromboembólico e não é recomendada como alternativa à anticoagulação oral plena neste cenário.

Alternativa C: CORRETA. Metoprolol (betabloqueador) para controle de frequência e anticoagulação oral com varfarina é a combinação que melhor se encaixa no caso apresentado. Betabloqueador reduz a frequência ventricular, melhora sintomas e é primeira linha para controle de frequência em muitos pacientes com FA. A paciente tem indicação clara de anticoagulação por múltiplos fatores de risco; neste enunciado a opção traz warfarina como anticoagulante apropriado. Na prática contemporânea, os anticoagulantes orais diretos são preferidos em muitos casos, mas a lógica do raciocínio da prova é taxa de resposta + anticoagulação plena — exatamente o que esta alternativa oferece.

Alternativa D: INCORRETA. Digoxina controla a frequência principalmente em repouso e tem ação inotrópica negativa/cronotrópica via efeito vagal, sendo útil em pacientes com insuficiência cardíaca ou sedentários. Porém, isoladamente não é ideal para controle de frequência em pacientes ativos e não substitui betabloqueador em primeira linha. Além disso, associar apenas AAS falha em proteger contra o risco tromboembólico desta paciente. Portanto, digoxina + AAS é conduta insuficiente e inadequada.

Resposta: Alternativa C